Choque séptico - Septic shock

Choque séptico
Gabriel Metsu - La Fille malade.jpg
A sepse é uma das causas mais comuns de morte em pacientes graves internados em Unidades de Terapia Intensiva . (Óleo de Gabriël Metsu ).
Especialidade Doença infecciosa
Trombocitopenia com púrpura na mão direita em paciente com choque séptico

O choque séptico é uma condição médica potencialmente fatal que ocorre quando a sepse , que é uma lesão ou dano a um órgão em resposta à infecção , leva a uma queda perigosa da pressão arterial e a anormalidades no metabolismo celular. O Terceiro Consenso Internacional de Definições para Sepse e Choque Séptico (Sepse-3) define choque séptico como um subconjunto de sepse em que anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas particularmente profundas estão associadas a um risco maior de mortalidade do que somente com sepse. Pacientes com choque séptico podem ser identificados clinicamente pela necessidade de um vasopressor para manter uma pressão arterial média de 65 mm Hg ou mais e com nível de lactato sérico maior que 2 mmol / L (> 18 mg / dL) na ausência de hipovolemia . Essa combinação está associada a taxas de mortalidade hospitalar superiores a 40%.

A infecção primária é mais comumente causada por bactérias , mas também pode ser por fungos , vírus ou parasitas . Pode estar localizado em qualquer parte do corpo, mas mais comumente nos pulmões, cérebro, trato urinário , pele ou órgãos abdominais . Pode causar síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (anteriormente conhecida como falência de múltiplos órgãos) e morte .

Freqüentemente, as pessoas com choque séptico são atendidas em unidades de terapia intensiva . Afeta mais comumente crianças, indivíduos imunocomprometidos e idosos, pois seu sistema imunológico não consegue lidar com a infecção de forma tão eficaz quanto o de adultos saudáveis. A taxa de mortalidade por choque séptico é de aproximadamente 25–50%.

Causas

O choque séptico é o resultado de uma resposta sistêmica à infecção ou múltiplas causas infecciosas. As infecções precipitantes que podem levar ao choque séptico se forem suficientemente graves incluem, mas não estão limitadas a , apendicite , pneumonia , bacteremia , diverticulite , pielonefrite , meningite , pancreatite , fasciite necrosante , MRSA e isquemia mesentérica .

De acordo com as definições anteriores de sepse atualizadas em 2001, a sepse é uma constelação de sintomas secundários a uma infecção que se manifesta como distúrbios na freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura e contagem de leucócitos. Se a sepse piorar a ponto de causar disfunção de órgão-alvo (insuficiência renal, disfunção hepática, estado mental alterado ou dano cardíaco), então a condição é chamada de sepse grave. Uma vez que a sepse grave piora a ponto de a pressão arterial não poder mais ser mantida apenas com fluidos intravenosos, o critério para choque séptico foi atendido.

Fisiopatologia

A fisiopatologia do choque séptico não é totalmente compreendida, mas sabe-se que um papel fundamental no desenvolvimento da sepse grave é desempenhado por uma resposta imune e de coagulação a uma infecção. As respostas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias desempenham um papel no choque séptico. O choque séptico envolve uma resposta inflamatória generalizada que produz um efeito hipermetabólico. Isso se manifesta por aumento da respiração celular, catabolismo protéico e acidose metabólica com alcalose respiratória compensatória.

A maioria dos casos de choque séptico é causada por bactérias gram-positivas , seguidas por bactérias gram-negativas produtoras de endotoxinas , embora as infecções fúngicas sejam uma causa cada vez mais prevalente de choque séptico. As toxinas produzidas por patógenos causam uma resposta imune; em bactérias gram-negativas, são endotoxinas , que são lipopolissacarídeos de membrana bacteriana (LPS).

Gram-positivo

Em bactérias gram-positivas, são exotoxinas ou enterotoxinas , que podem variar dependendo da espécie de bactéria. Eles são divididos em três tipos. Tipo I, toxinas de superfície celular, desregulam as células sem entrar e incluem superantígenos e enterotoxinas estáveis ​​ao calor . Tipo II, toxinas que danificam a membrana, destroem as membranas celulares para entrar e incluir hemolisinas e fosfolipases . Tipo III, toxinas intracelulares ou toxinas A / B interferem com a função celular interna e incluem toxina shiga , toxina da cólera e toxina letal do antraz . (observe que Shigella e Vibrio cholerae são organismos Gram negativos).

Gram-negativo

Na sepse gram-negativa, o LPS livre se liga a uma proteína circulante de ligação ao LPS, e o complexo então se liga ao receptor CD14 nos monócitos , macrófagos e neutrófilos . O envolvimento de CD14 (mesmo em doses mínimas quanto 10 pg / mL) resulta em sinalização intracelular por meio de uma proteína 4 "Toll-like receptor" associada ( TLR-4 ). Essa sinalização resulta na ativação do fator nuclear kappaB ( NF-κB ), que leva à transcrição de uma série de genes que desencadeiam uma resposta pró-inflamatória. Foi o resultado de ativação significativa de células mononucleares e síntese de citocinas efetoras. Também resulta em profunda ativação de células mononucleares e na produção de potentes citocinas efetoras, como IL-1 , IL-6 e TNF-α . A ativação mediada por TLR ajuda a acionar o sistema imunológico inato para erradicar com eficiência os micróbios invasores, mas as citocinas que eles produzem também atuam nas células endoteliais. Lá, eles têm uma variedade de efeitos, incluindo síntese reduzida de fatores de anticoagulação, como inibidor da via do fator tecidual e trombomodulina . Os efeitos das citocinas podem ser amplificados pelo engajamento de TLR-4 nas células endoteliais.

Em resposta à inflamação, ocorre uma reação compensatória de produção de substâncias antiinflamatórias, como IL-4 , antagonistas de IL-10, receptor de IL-1 e cortisol . Isso é chamado de síndrome da resposta antiinflamatória compensatória (CARS). Tanto as reações inflamatórias quanto as antiinflamatórias são responsáveis ​​pelo curso da sepse e são descritas como MARS (Mixed Antagonist Response Syndrome). O objetivo desses processos é manter a inflamação em um nível adequado. O CARS freqüentemente leva à supressão do sistema imunológico, o que deixa os pacientes vulneráveis ​​a infecções secundárias. Antigamente, pensava-se que SIRS ou CARS poderiam predominar em um indivíduo séptico, e foi proposto que CARS segue SIRS em um processo de duas ondas. Atualmente, acredita-se que a resposta inflamatória sistêmica e a resposta antiinflamatória compensatória ocorram simultaneamente.

Em níveis elevados de LPS, sobrevém a síndrome do choque séptico; a mesma citocina e mediadores secundários, agora em níveis elevados, resultam em vasodilatação sistêmica (hipotensão), contratilidade miocárdica diminuída, lesão endotelial disseminada, ativação causando adesão leucocitária sistêmica e dano capilar alveolar difuso no pulmão e ativação do sistema de coagulação culminando em coagulação intravascular disseminada (DIC).

A hipoperfusão dos efeitos combinados de vasodilatação generalizada, insuficiência da bomba miocárdica e DIC causa insuficiência do sistema multiorgânico que afeta o fígado, rins e sistema nervoso central, entre outros sistemas orgânicos. Recentemente, danos graves à ultraestrutura do fígado foram observados a partir do tratamento com toxinas livres de células de Salmonella . A menos que a infecção subjacente (e a sobrecarga de LPS) seja rapidamente controlada, o paciente geralmente morre.

A capacidade do TLR4 de responder a uma espécie distinta de LPS é clinicamente importante. Bactérias patogênicas podem empregar LPS com baixa atividade biológica para evitar o reconhecimento adequado pelo sistema TLR4 / MD-2 , amortecendo a resposta imune do hospedeiro e aumentando o risco de disseminação bacteriana. Por outro lado, tal LPS não seria capaz de induzir choque séptico em pacientes suscetíveis, tornando as complicações sépticas mais controláveis. No entanto, definir e compreender como mesmo as menores diferenças estruturais entre as espécies de LPS muito semelhantes podem afetar a ativação da resposta imune pode fornecer o mecanismo para o ajuste fino desta última e novos insights para processos imunomoduladores.

Diagnóstico

De acordo com as diretrizes atuais, os requisitos para o diagnóstico de sepse são "a presença (provável ou documentada) de infecção juntamente com manifestações sistêmicas de infecção". Essas manifestações podem incluir:

  • Taquipnéia (taxa de respiração rápida), que é definida como mais de 20 respirações por minuto, ou ao testar a gasometria , um PaCO
    2
    menos de 32 mm Hg, o que significa hiperventilação
  • Contagem de leucócitos significativamente baixa (<4000 células / mm 3 ) ou elevada (> 12000 células / mm 3 )
  • Taquicardia ( frequência cardíaca rápida ), que na sepse é definida como uma frequência superior a 90 batimentos por minuto
  • Temperatura corporal alterada : febre > 38,0 ° C (100,4 ° F) ou hipotermia <36,0 ° C (96,8 ° F)

A evidência documentada de infecção pode incluir hemocultura positiva , sinais de pneumonia na radiografia de tórax ou outras evidências radiológicas ou laboratoriais de infecção. Sinais de disfunção de órgão-alvo estão presentes no choque séptico, incluindo insuficiência renal , disfunção hepática, mudanças no estado mental ou lactato sérico elevado .

O choque séptico é diagnosticado se houver baixa pressão arterial (PA) que não responde ao tratamento. Isso significa que a administração de fluidos intravenosos por si só não é suficiente para manter a PA do paciente. O diagnóstico de choque séptico é feito quando a pressão arterial sistólica é inferior a 90 mm Hg, a pressão arterial média (PAM) é inferior a 70 mm Hg ou uma diminuição da pressão arterial sistólica de 40 mm Hg ou mais sem outras causas para a pressão arterial baixa.

Definição

O choque séptico é uma subclasse do choque distributivo , uma condição na qual a distribuição anormal do fluxo sanguíneo nos menores vasos sanguíneos resulta em suprimento inadequado de sangue para os tecidos do corpo , resultando em isquemia e disfunção orgânica. O choque séptico refere-se especificamente ao choque distributivo devido à sepse como resultado de uma infecção.

O choque séptico pode ser definido como baixa pressão arterial induzida pela sepse que persiste apesar do tratamento com fluidos intravenosos . A pressão arterial baixa reduz a pressão de perfusão tecidual , causando a hipóxia tecidual característica do choque. As citocinas liberadas em uma resposta inflamatória em larga escala resultam em vasodilatação maciça , aumento da permeabilidade capilar , diminuição da resistência vascular sistêmica e redução da pressão arterial. Finalmente, na tentativa de compensar a diminuição da pressão arterial, ocorre dilatação ventricular e disfunção miocárdica.

O choque séptico pode ser considerado um estágio da SIRS (Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica), em que sepse, sepse grave e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS) representam diferentes estágios de um processo fisiopatológico. Se um organismo não consegue lidar com uma infecção, pode levar a uma resposta sistêmica - sepse, que pode progredir para sepse grave, choque séptico, falência de órgãos e, eventualmente, resultar em morte.

Tratamento

O tratamento consiste principalmente no seguinte:

  1. Administrando fluidos intravenosos
  2. Administração precoce de antibióticos
  3. Terapia direcionada a metas iniciais
  4. Identificação e controle de fonte rápida
  5. Suporte para disfunção orgânica importante

Fluidos

Como a redução da pressão arterial no choque séptico contribui para a má perfusão, a ressuscitação com fluidos é um tratamento inicial para aumentar o volume sanguíneo. Pacientes que demonstram hipoperfusão induzida por sepse devem ser reanimados inicialmente com pelo menos 30 ml / kg de cristalóide intravenoso nas primeiras três horas. Cristaloides , como soro fisiológico e solução de Ringer com lactato, são recomendados como fluido inicial de escolha, enquanto o uso de soluções colóides, como hidroxietilamido , não mostrou qualquer vantagem ou diminuição na mortalidade. Quando grandes quantidades de líquidos são dadas, a administração de albumina tem mostrado algum benefício.

Antibióticos

As diretrizes de tratamento exigem a administração de antibióticos de amplo espectro na primeira hora após o reconhecimento do choque séptico. A terapia antimicrobiana imediata é importante, pois o risco de morte aumenta em aproximadamente 10% a cada hora de atraso no recebimento de antibióticos. As restrições de tempo não permitem a cultura, identificação e teste de sensibilidade aos antibióticos do microorganismo específico responsável pela infecção. Portanto, a terapia antimicrobiana combinada, que cobre uma ampla gama de organismos causadores em potencial, está ligada a melhores resultados. Os antibióticos devem ser continuados por 7–10 dias na maioria dos pacientes, embora a duração do tratamento possa ser menor ou maior dependendo da resposta clínica.

Vasopressores

Entre as opções de vasopressores , a norepinefrina é superior à dopamina no choque séptico. A norepinefrina é o vasopressor preferido, enquanto a epinefrina pode ser adicionada à norepinefrina quando necessário. A vasopressina em baixas doses também pode ser usada como um complemento à norepinefrina, mas não é recomendada como tratamento de primeira linha. A dopamina pode causar aumento da freqüência cardíaca e arritmias , e só é recomendada em combinação com norepinefrina em pacientes com freqüência cardíaca lenta e baixo risco de arritmia. No tratamento inicial da pressão arterial baixa no choque séptico, o objetivo do tratamento com vasopressor é uma pressão arterial média (PAM) de 65 mm Hg. Em 2017, o FDA aprovou a injeção de angiotensina II para infusão intravenosa para aumentar a pressão arterial em adultos com choque séptico ou outro choque distributivo.

Azul de metileno

Verificou-se que o azul de metileno é útil para essa condição. Embora o uso de azul de metileno tenha sido principalmente em adultos, também se mostrou eficaz em crianças. Pensa-se que o seu mecanismo de ação seja através da inibição da via do óxido nítrico - monofosfato de guanosina cíclico . Essa via é excessivamente ativada no choque séptico. Verificou-se que o azul de metileno funciona em casos resistentes aos agentes usuais. Esse efeito foi relatado pela primeira vez no início da década de 1990.

De outros

Embora haja evidências provisórias de que a terapia com β-bloqueadores ajude a controlar a frequência cardíaca , as evidências não são significativas o suficiente para seu uso rotineiro. Há evidências provisórias de que os esteróides podem ser úteis para melhorar os resultados.

Existem evidências provisórias de que a hemoperfusão da coluna de fibra imobilizada com Polimixina B pode ser benéfica no tratamento do choque séptico. Os testes estão em andamento e ele está sendo usado no Japão e na Europa Ocidental.

A proteína C ativada recombinante ( drotrecogina alfa ) em uma revisão da Cochrane de 2011 não reduziu a mortalidade e aumentou o sangramento e, portanto, não foi recomendada para uso. A drotrecogina alfa (Xigris), foi retirada do mercado em outubro de 2011.

Epidemiologia

A sepse tem uma incidência mundial de mais de 20 milhões de casos por ano, com mortalidade por choque séptico chegando a 50 por cento, mesmo em países industrializados.

De acordo com os Centros de Controle de Doenças dos EUA , o choque séptico é a décima terceira causa de morte nos Estados Unidos e a causa mais frequente de morte em unidades de terapia intensiva. Houve um aumento na taxa de mortes por choque séptico nas últimas décadas, o que é atribuído a um aumento em dispositivos e procedimentos médicos invasivos, aumentos em pacientes imunocomprometidos e um aumento geral em pacientes idosos.

Os centros de atenção terciária (como as unidades de cuidados paliativos ) têm 2 a 4 vezes mais taxa de bacteremia do que os centros de atenção primária, 75% das quais são infecções adquiridas em hospitais .

O processo de infecção por bactérias ou fungos pode resultar em sinais e sintomas sistêmicos que são descritos de várias maneiras. Aproximadamente 70% dos casos de choque séptico eram rastreáveis ​​a bactérias gram-negativas que produzem endotoxinas , no entanto, com o surgimento de MRSA e o aumento do uso de cateter arterial e venoso, as bactérias gram-positivas estão implicadas aproximadamente tão comumente quanto os bacilos . Em ordem aproximada de gravidade crescente, são bacteremia ou fungemia; sepse, sepse grave ou síndrome de sepse; choque séptico, choque séptico refratário, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e morte.

35% dos casos de choque séptico derivam de infecções do trato urinário , 15% do trato respiratório, 15% de cateteres cutâneos (como IVs ) e mais de 30% de todos os casos são de origem idiopática .

A taxa de mortalidade por sepse, especialmente se não for tratada rapidamente com os medicamentos necessários em um hospital, é de aproximadamente 40% em adultos e 25% em crianças. É significativamente maior quando a sepse não é tratada por mais de sete dias.

Referências

links externos

Classificação
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