Estrabismo - Strabismus

Estrabismo
Outros nomes Heterotropia, olhos vesgos, estrabismo
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Uma pessoa com exotropia , um olho desviado para fora
Pronúncia
Especialidade Oftalmologia
Sintomas Olhos não alinhados
Complicações Ambliopia , visão dupla
Tipos Esotropia (olhos cruzados); exotropia (olhos divergem); hipertropia (olhos verticalmente desalinhados)
Causas Disfunção muscular, hipermetropia , problemas cerebrais, trauma, infecções
Fatores de risco Nascimento prematuro , paralisia cerebral , história familiar
Método de diagnóstico Observando a luz refletida pela pupila
Diagnóstico diferencial Doença do nervo craniano , insuficiência de convergência
Tratamento Óculos , cirurgia
Frequência ~ 2% (crianças)

Estrabismo é uma condição na qual os olhos não se alinham adequadamente quando olham para um objeto. O olho que está focado em um objeto pode se alternar. A condição pode estar presente ocasionalmente ou constantemente. Se estiver presente durante grande parte da infância, pode resultar em ambliopia ou olhos preguiçosos e perda da percepção de profundidade . Se o início for durante a idade adulta, é mais provável que resulte em visão dupla .

O estrabismo pode ocorrer devido a disfunções musculares, hipermetropia , problemas cerebrais, traumas ou infecções. Os fatores de risco incluem nascimento prematuro , paralisia cerebral e histórico familiar da doença. Os tipos incluem esotropia , em que os olhos se cruzam ("vesgos"); exotropia , onde os olhos divergem ("olhos preguiçosos" ou "olhos fixos"); e hipertropia ou hipotropia, onde estão verticalmente desalinhados. Eles também podem ser classificados se o problema está presente em todas as direções que uma pessoa olha (comitante) ou varia de acordo com a direção (incomitante). O diagnóstico pode ser feito observando a luz refletida nos olhos da pessoa e descobrindo que ela não está centrada na pupila . Isso é conhecido como reflexo de Hirschberg. Outra condição que produz sintomas semelhantes é uma doença do nervo craniano .

O tratamento depende do tipo de estrabismo e da causa subjacente. Isso pode incluir o uso de óculos e, possivelmente, cirurgia . Alguns tipos se beneficiam de uma cirurgia precoce. O estrabismo ocorre em cerca de 2% das crianças. O termo vem do grego strabismós , que significa 'apertar os olhos'. Outros termos para a condição incluem "estrabismo" e "projeção do olho". "Wall-eye" é usado quando os olhos se afastam um do outro.

sinais e sintomas

Ao observar uma pessoa com estrabismo, o desalinhamento dos olhos pode ser bastante aparente. Uma pessoa com um olhar constante de magnitude significativa é muito fácil de notar. No entanto, uma pequena magnitude ou estrabismo intermitente pode facilmente passar despercebido na observação casual. Em qualquer caso, um oftalmologista pode realizar vários testes, como o teste de cobertura, para determinar a extensão total do estrabismo.

Os sintomas de estrabismo incluem visão dupla e cansaço visual . Para evitar a visão dupla, o cérebro pode se adaptar ignorando um olho . Nesse caso, geralmente nenhum sintoma perceptível é visto, a não ser uma pequena perda de percepção de profundidade. Esse déficit pode não ser perceptível em alguém que teve estrabismo desde o nascimento ou na primeira infância, pois provavelmente aprenderam a avaliar a profundidade e as distâncias usando pistas monoculares . No entanto, um estrabismo unilateral constante causando supressão constante é um risco de ambliopia em crianças. Estrabismo de ângulo pequeno e intermitente têm maior probabilidade de causar sintomas visuais perturbadores. Além de dores de cabeça e fadiga ocular, os sintomas podem incluir incapacidade de ler confortavelmente, fadiga ao ler e visão instável ou "trêmula".

Efeitos psicossociais

Pessoas de todas as idades com estrabismo perceptível podem ter dificuldades psicossociais. Também foi chamada a atenção para o potencial impacto socioeconômico resultante de casos de estrabismo detectável. Uma consideração socioeconômica existe também no contexto das decisões relacionadas ao tratamento do estrabismo, incluindo esforços para restabelecer a visão binocular e a possibilidade de recuperação da estereopsia .

Um estudo mostrou que crianças estrábicas comumente exibem comportamentos marcados por graus mais elevados de inibição, ansiedade e angústia emocional, muitas vezes levando a distúrbios emocionais evidentes. Esses transtornos costumam estar relacionados a uma percepção negativa da criança por parte dos colegas. Isso se deve não apenas a uma aparência estética alterada, mas também à natureza simbólica inerente do olho e do olhar e ao papel vitalmente importante que desempenham na vida de um indivíduo como componentes sociais. Para alguns, esses problemas melhoraram drasticamente após a cirurgia de estrabismo . Notavelmente, o estrabismo interfere no contato visual normal , muitas vezes causando constrangimento , raiva e sensação de estranheza, afetando a comunicação social de forma fundamental, com um possível efeito negativo na auto-estima .

Crianças com estrabismo, especialmente aquelas com exotropia - uma virada para fora - podem ter mais probabilidade de desenvolver um transtorno de saúde mental do que crianças com visão normal. Os pesquisadores teorizaram que a esotropia (uma virada para dentro) não estava associada a uma maior propensão para doenças mentais devido à faixa etária dos participantes, bem como ao menor período de acompanhamento; crianças esotrópicas foram monitoradas até uma idade média de 15,8 anos, em comparação com 20,3 anos para o grupo exotrópico.

Um estudo subsequente com participantes da mesma área monitorou pessoas com esotropia congênita por um período mais longo; os resultados indicaram que as pessoas esotrópicas também eram mais propensas a desenvolver algum tipo de doença mental ao atingir a idade adulta, semelhante àquelas com exotropia constante, exotropia intermitente ou insuficiência de convergência . A probabilidade foi 2,6 vezes maior que os controles. Nenhuma associação aparente com nascimento prematuro foi observada, e nenhuma evidência foi encontrada ligando o início tardio da doença mental a estressores psicossociais freqüentemente encontrados por pessoas com estrabismo.

As investigações destacaram o impacto que o estrabismo pode ter na qualidade de vida. Estudos em que os indivíduos exibiram imagens de pessoas estrábicas e não estrábicas mostraram um forte viés negativo em relação àqueles que exibem a doença de maneira visível, demonstrando claramente o potencial para futuras implicações socioeconômicas no que diz respeito à empregabilidade , bem como outros efeitos psicossociais relacionados ao indivíduo como um todo felicidade.

Observadores adultos e crianças perceberam uma heterotropia direita como mais perturbadora do que uma heterotropia esquerda, e observadores infantis perceberam uma esotropia como "pior" do que uma exotropia. A correção cirúrgica bem-sucedida de estrabismo - tanto para adultos quanto para crianças - demonstrou ter um efeito significativamente positivo no bem-estar psicológico.

Existem muito poucas pesquisas sobre as estratégias de enfrentamento empregadas por estrabísmicos adultos. Um estudo categorizou os métodos de enfrentamento em três subcategorias: evitação (abster-se de participar de uma atividade), distração (desviar a atenção da condição) e ajustamento (abordar uma atividade de maneira diferente). Os autores do estudo sugeriram que indivíduos com estrabismo podem se beneficiar de suporte psicossocial, como treinamento de habilidades interpessoais . Nenhum estudo avaliou se as intervenções psicossociais tiveram algum benefício em indivíduos submetidos à cirurgia de estrabismo.

Fisiopatologia

Os músculos extraoculares controlam a posição dos olhos. Portanto, um problema com os músculos ou os nervos que os controlam pode causar estrabismo paralítico. Os músculos extraoculares são controlados pelos nervos cranianos III , IV e VI . Um comprometimento do nervo craniano III faz com que o olho associado se desvie para baixo e para fora e pode ou não afetar o tamanho da pupila. O comprometimento do nervo craniano IV , que pode ser congênito , faz com que o olho flutue para cima e talvez ligeiramente para dentro. A paralisia do sexto nervo faz com que os olhos se desviem para dentro e tem muitas causas devido ao caminho relativamente longo do nervo. O aumento da pressão craniana pode comprimir o nervo enquanto ele passa entre o clivus e o tronco encefálico . Além disso, se o médico não for cuidadoso, a torção do pescoço do bebê durante o parto com fórceps pode danificar o VI nervo craniano.

As evidências indicam que a causa do estrabismo pode estar nas informações fornecidas ao córtex visual . Isso permite que o estrabismo ocorra sem o comprometimento direto de quaisquer nervos cranianos ou músculos extraoculares.

O estrabismo pode causar ambliopia porque o cérebro ignora um dos olhos. A ambliopia é a falha de um ou ambos os olhos em atingir a acuidade visual normal, apesar da saúde estrutural normal. Durante os primeiros sete a oito anos de vida, o cérebro aprende como interpretar os sinais que vêm de um olho por meio de um processo chamado desenvolvimento visual. O desenvolvimento pode ser interrompido por estrabismo se a criança sempre fixa em um olho e raramente ou nunca fixa no outro. Para evitar a visão dupla, o sinal do olho desviado é suprimido , e a supressão constante de um olho causa uma falha no desenvolvimento visual desse olho.

Além disso, a ambliopia pode causar estrabismo. Se ocorrer uma grande diferença na clareza entre as imagens dos olhos direito e esquerdo, a entrada pode ser insuficiente para reposicionar corretamente os olhos. Outras causas de diferença visual entre os olhos direito e esquerdo, como catarata assimétrica, erro de refração ou outra doença ocular, também podem causar ou piorar o estrabismo.

A esotropia acomodativa é uma forma de estrabismo causado por erro refrativo em um ou ambos os olhos. Devido à tríade de perto , quando uma pessoa engaja a acomodação para focar em um objeto próximo, ocorre um aumento no sinal enviado pelo nervo craniano III para os músculos retos mediais, atraindo os olhos para dentro; isso é chamado de reflexo de acomodação . Se a acomodação necessária for maior do que o normal, como no caso de pessoas com hipermetropia significativa, a convergência extra pode fazer com que os olhos se vejam.

Diagnóstico

Durante um exame oftalmológico , um teste como o teste de cobertura ou o teste de Hirschberg é usado no diagnóstico e medição do estrabismo e seu impacto na visão. A varredura de birrefringência retiniana pode ser usada para triagem de desalinhamento ocular em crianças pequenas. Uma revisão da Cochrane para examinar diferentes tipos de teste de diagnóstico encontrou apenas um estudo. Este estudo usou um photoscreener que apresentou alta especificidade (preciso na identificação de pessoas sem a doença), mas baixa sensibilidade (impreciso na identificação de pessoas com a doença).

Várias classificações são feitas no diagnóstico de estrabismo.

Latência

O estrabismo pode ser manifesto ( -tropia ) ou latente ( -foria ). Um desvio manifesto, ou heterotropia (que pode ser eso- , exo- , hiper- , hip- , ciclotropia ou uma combinação destes), está presente enquanto a pessoa vê um alvo binocularmente, sem oclusão de nenhum dos olhos. A pessoa é incapaz de alinhar o olhar de cada olho para obter a fusão. Um desvio latente, ou heteroforia ( eso- , exo- , hiper- , hip- , cicloforia ou uma combinação destes), só está presente depois que a visão binocular foi interrompida, tipicamente cobrindo um olho. Esse tipo de pessoa normalmente pode manter a fusão, apesar do desalinhamento que ocorre quando o sistema de posicionamento está relaxado. O estrabismo intermitente é uma combinação de ambos os tipos, em que a pessoa pode atingir a fusão, mas ocasionalmente ou freqüentemente vacila ao ponto de um desvio manifesto.

Início

O estrabismo também pode ser classificado com base no tempo de início, seja congênito , adquirido ou secundário a outro processo patológico. Muitos bebês nascem com os olhos levemente desalinhados, e isso geralmente é superado por volta dos seis a 12 meses de idade. Estrabismo adquirido e secundário desenvolvem-se posteriormente. O início da esotropia acomodativa , uma superconvergência dos olhos devido ao esforço de acomodação , ocorre principalmente na primeira infância. O estrabismo não acomodativo adquirido e o estrabismo secundário são desenvolvidos após o desenvolvimento da visão binocular normal. Em adultos com alinhamento previamente normal, o início do estrabismo geralmente resulta em visão dupla .

Qualquer doença que cause perda de visão também pode causar estrabismo, mas também pode resultar de qualquer lesão grave e / ou traumática no olho afetado. Estrabismo sensorial é o estrabismo devido à perda ou deficiência da visão , levando ao desalinhamento horizontal, vertical ou torcional ou a uma combinação dos mesmos, com o olho com visão deficiente oscilando ligeiramente ao longo do tempo. Na maioria das vezes, o resultado é o desalinhamento horizontal. Sua direção depende da idade da pessoa em que o dano ocorre: pessoas cuja visão é perdida ou prejudicada no nascimento têm maior probabilidade de desenvolver esotropia, enquanto pessoas com perda ou deficiência visual adquirida desenvolvem principalmente exotropia. Em casos extremos, a cegueira completa de um olho geralmente leva o olho cego a reverter para uma posição anatômica de repouso.

Embora muitas causas possíveis de estrabismo sejam conhecidas, entre elas lesões graves e / ou traumáticas no olho afetado, em muitos casos nenhuma causa específica pode ser identificada. Este último é tipicamente o caso quando o estrabismo está presente desde a primeira infância .

Os resultados de um estudo de coorte dos EUA indicam que a incidência de estrabismo de início na idade adulta aumenta com a idade, especialmente após a sexta década de vida, e atinge o pico na oitava década de vida, e que o risco ao longo da vida de ser diagnosticado com estrabismo de início na idade adulta é aproximadamente 4%.

Lateralmente

O estrabismo pode ser classificado como unilateral se um dos olhos se desvia consistentemente, ou alternado se qualquer um dos olhos se desviar. A alternância do estrabismo pode ocorrer espontaneamente, com ou sem consciência subjetiva da alternância. A alternância também pode ser desencadeada por vários testes durante um exame oftalmológico. Foi observado que o estrabismo unilateral resulta de uma lesão grave ou traumática no olho afetado.

Direção e latência

Os desvios horizontais são classificados em duas variedades, usando prefixos: eso- descreve desvios para dentro ou convergentes em direção à linha média, enquanto exo- descreve desalinhamento para fora ou divergente. Os desvios verticais também são classificados em duas variedades, usando prefixos: hiper- é o termo para um olho cujo olhar está direcionado para cima do outro olho, enquanto hipo- refere-se a um olho cujo olhar está direcionado para baixo. Por fim, o prefixo ciclo- refere-se ao estrabismo torcional, que ocorre quando os olhos giram em torno do eixo ântero-posterior para ficarem desalinhados e é bastante raro.

Esses cinco prefixos direcionais são combinados com -tropia (se manifesto) ou -foria (se latente) para descrever vários tipos de estrabismo. Por exemplo, uma hipertropia esquerda constante existe quando o olho esquerdo de uma pessoa está sempre voltado para cima do direito. Uma pessoa com esotropia direita intermitente tem um olho direito que ocasionalmente se desloca em direção ao nariz da pessoa, mas em outras ocasiões é capaz de se alinhar com o olhar do olho esquerdo. Uma pessoa com exoforia leve pode manter a fusão durante as circunstâncias normais, mas quando o sistema é interrompido, a postura relaxada dos olhos é ligeiramente divergente.

Outras considerações

O estrabismo pode ser classificado da seguinte forma:

  • O estrabismo parético é devido à paralisia de um ou vários músculos extraoculares .
  • O estrabismo não parético não se deve à paralisia dos músculos extraoculares.
  • Estrabismo comitante (ou concomitante ) é um desvio de mesma magnitude, independentemente da posição do olhar.
  • O estrabismo não-comitante (ou incomitante ) tem uma magnitude que varia à medida que a pessoa muda o olhar para cima, para baixo ou para os lados.

O estrabismo não parético geralmente é concomitante. A maioria dos tipos de estrabismo infantil e infantil são comitantes. O estrabismo parético pode ser comitante ou não. O estrabismo concomitante é quase sempre causado por uma limitação das rotações oculares que se deve a uma restrição do movimento ocular extraocular (restrição ocular) ou devido à paresia do músculo extraocular . O estrabismo concomitante não pode ser totalmente corrigido por óculos de prisma , porque os olhos exigiriam diferentes graus de correção prismática dependendo da direção do olhar. Estrabismo concomitante do tipo eso ou exo-tipo são classificados como "padrões alfabéticos": eles são denotados como A- ou V- ou mais raramente λ- , Y- ou X-padrão dependendo da extensão da convergência ou divergência quando o olhar move para cima ou para baixo. Essas letras do alfabeto denotam um padrão de motilidade ocular que tem uma semelhança com a respectiva letra: no padrão A há (relativamente falando) mais convergência quando o olhar é direcionado para cima e mais divergência quando é direcionado para baixo, no V- padrão é o contrário, nos padrões λ-, Y- e X- há pouco ou nenhum estrabismo na posição intermediária, mas relativamente mais divergência em uma ou ambas as posições para cima e para baixo, dependendo da "forma" do carta.

Os tipos de estrabismo incomitante incluem: síndrome de Duane , paralisia do olhar horizontal e fibrose congênita dos músculos extraoculares .

Quando o desalinhamento dos olhos é grande e evidente, o estrabismo é denominado de grande ângulo, referindo-se ao ângulo de desvio entre as linhas de visão dos olhos. As voltas oculares menos graves são chamadas de estrabismo de pequeno ângulo. O grau de estrabismo pode variar dependendo se a pessoa está vendo um alvo distante ou próximo.

O estrabismo que se instala após o alinhamento do olho ter sido corrigido cirurgicamente é denominado estrabismo consecutivo .

Diagnóstico diferencial

Pseudostrabismo é a falsa aparência de estrabismo. Geralmente ocorre em bebês e crianças pequenas cuja ponte do nariz é larga e plana, causando o aparecimento de esotropia devido à menor visibilidade da esclera nasal. Com a idade, a ponte do nariz da criança se estreita e as dobras no canto dos olhos se tornam menos proeminentes.

O retinoblastoma também pode resultar no reflexo anormal da luz do olho.

Cirurgia de correção de estrabismo

Gestão

O estrabismo é geralmente tratado com uma combinação de óculos , terapia de visão e cirurgia , dependendo da razão subjacente para o desalinhamento. Tal como acontece com outros distúrbios da visão binocular, o objetivo principal é uma visão binocular confortável, única, clara e normal em todas as distâncias e direções do olhar.

Enquanto a ambliopia (olho preguiçoso), se menor e detectada precocemente, pode muitas vezes ser corrigida com o uso de um tapa-olho no olho dominante ou terapia de visão , é improvável que o uso de tapa-olho mude o ângulo do estrabismo.

Copos

Nos casos de esotropia acomodativa , os olhos se voltam para dentro devido ao esforço de focar os olhos clarividentes, e o tratamento desse tipo de estrabismo envolve necessariamente a correção refrativa, que geralmente é feita por meio de óculos corretivos ou lentes de contato, e nestes casos cirúrgicos o alinhamento é considerado apenas se tal correção não resolver o virar do olho.

No caso de anisometropia forte , as lentes de contato podem ser preferíveis aos óculos porque evitam o problema de disparidades visuais devido às diferenças de tamanho ( aniseikonia ) que são causadas por óculos nos quais o poder de refração é muito diferente para os dois olhos. Em alguns casos de crianças estrabísmicas com ambliopia anisometrópica, um equilíbrio dos olhos com erro refrativo por meio de cirurgia refrativa foi realizado antes da cirurgia de estrabismo ser realizada.

O tratamento precoce do estrabismo quando a pessoa é um bebê pode reduzir a chance de desenvolver ambliopia e problemas de percepção de profundidade. No entanto, uma revisão de ensaios clínicos randomizados concluiu que o uso de óculos corretivos para prevenir estrabismo não é apoiado por pesquisas existentes. A maioria das crianças eventualmente se recupera da ambliopia se tiver recebido o benefício de adesivos e óculos corretivos. Há muito que se considera que a ambliopia permanece permanente se não for tratada dentro de um período crítico, nomeadamente antes dos sete anos de idade; no entanto, descobertas recentes dão motivos para desafiar essa visão e adaptar a noção anterior de um período crítico para explicar a recuperação da estereopsia em adultos.

Olhos que permanecem desalinhados ainda podem desenvolver problemas visuais. Embora não seja uma cura para o estrabismo, as lentes de prisma também podem ser usadas para fornecer algum conforto temporário e prevenir a ocorrência de visão dupla.

Os óculos afetam a posição alterando a reação da pessoa ao foco. Os prismas mudam a maneira como a luz e, portanto, as imagens atingem o olho, simulando uma mudança na posição do olho.

Cirurgia

A cirurgia de estrabismo não elimina a necessidade de uma criança usar óculos. Atualmente não se sabe se existem diferenças para completar a cirurgia de estrabismo antes ou depois da terapia para ambliopia em crianças.

A cirurgia de estrabismo tenta alinhar os olhos encurtando, alongando ou mudando a posição de um ou mais músculos extraoculares do olho. O procedimento normalmente pode ser realizado em cerca de uma hora e requer cerca de seis a oito semanas para recuperação. Suturas ajustáveis podem ser usadas para permitir o refinamento do alinhamento do olho no período pós-operatório imediato. Não está claro se há diferenças entre suturas ajustáveis ​​e não ajustáveis, uma vez que não foi suficientemente estudado. Uma alternativa ao procedimento clássico é a cirurgia de estrabismo minimamente invasiva (MISS), que usa incisões menores do que o normal.

Medicamento

A medicação é usada para estrabismo em certas circunstâncias. Em 1989, o FDA dos EUA aprovou a terapia com toxina botulínica para estrabismo em pessoas com mais de 12 anos de idade. Mais comumente usada em adultos, a técnica também é usada no tratamento de crianças, em particular crianças afetadas pela esotropia infantil. A toxina é injetada no músculo mais forte, causando paralisia temporária e parcial. O tratamento pode precisar ser repetido três a quatro meses depois, uma vez que a paralisia tenha passado. Os efeitos colaterais comuns são visão dupla, pálpebra caída, hipercorreção e nenhum efeito. Os efeitos colaterais geralmente desaparecem dentro de três a quatro meses. Foi relatado que a terapia com toxina botulínica tem um sucesso semelhante ao da cirurgia de estrabismo para pessoas com visão binocular e menos sucesso do que a cirurgia para aqueles que não têm visão binocular.

Prognóstico

Quando o estrabismo é congênito ou se desenvolve na infância, pode causar ambliopia, na qual o cérebro ignora a entrada do olho desviado. Mesmo com terapia para ambliopia, pode ocorrer cegueira estereoscópica . O aparecimento de estrabismo também pode ser um problema estético . Um estudo relatou que 85% dos adultos com estrabismo "relataram que tinham problemas com o trabalho, a escola e os esportes por causa do estrabismo". O mesmo estudo também relatou que 70% disseram que o estrabismo "teve um efeito negativo em sua autoimagem ". Às vezes, é necessária uma segunda operação para endireitar os olhos.

Em animais não humanos

Um gato balinês exibindo esotropia

Os gatos siameses e raças relacionadas têm tendência para estrabismo. A pesquisa sugere que esta é uma compensação comportamental para anormalidades de desenvolvimento no direcionamento dos nervos no quiasma óptico .

Estrabismo também pode ocorrer em cães, na maioria das vezes devido ao tônus ​​muscular desequilibrado dos músculos ao redor do olho. Algumas raças, como o Shar Pei, são geneticamente predispostas à doença. O tratamento pode envolver cirurgia ou terapia para fortalecer os músculos.

Referências

Leitura adicional

  • Donahue SP, Buckley EG, Christiansen SP, Cruz OA, Dagi LR (agosto de 2014). “Problemas difíceis: estrabismo”. Jornal da Associação Americana de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo . 18 (4): e41. doi : 10.1016 / j.jaapos.2014.07.132 .

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