Abscesso subareolar - Subareolar abscess

Também chamado de doença de Zuska (apenas no caso não puerperal), o abscesso subareolar é um abscesso subcutâneo do tecido mamário abaixo da aréola do mamilo. É uma inflamação freqüentemente asséptica e tem sido associada à metaplasia escamosa dos ductos lactíferos .

O termo geralmente é entendido como incluindo abscessos mamários localizados na região retroareolar ou periareolar, mas não aqueles localizados na periferia da mama.

O abscesso subareolar pode se desenvolver durante a lactação ou extrapuerperal; o abscesso geralmente aumenta e diminui com fistulação repetida .

Fisiopatologia

90% dos casos são fumantes, no entanto, apenas uma pequena fração dos fumantes parece desenvolver essa lesão. Especula-se que tanto o efeito tóxico direto quanto as alterações hormonais relacionadas ao tabagismo podem causar metaplasia escamosa dos ductos lactíferos. Não está bem estabelecido se a lesão regride após a cessação do tabagismo .

Os casos extrapuerperais costumam estar associados à hiperprolactinemia ou a problemas de tireoide . Além disso, o diabetes mellitus pode ser um fator contribuinte no abscesso mamário não puerperal .

Tratamento

O tratamento é problemático, a menos que um distúrbio endócrino subjacente possa ser diagnosticado e tratado com sucesso.

Um estudo realizado por Goepel e Panhke forneceu indicações de que a inflamação deve ser controlada pela bromocriptina, mesmo na ausência de hiperprolactinemia.

O tratamento com antibióticos é administrado em caso de inflamação aguda. No entanto, isso sozinho raramente é eficaz, e o tratamento de um abscesso subareaolar é principalmente cirúrgico. Em caso de abscesso agudo, realiza-se incisão e drenagem, seguida de antibioticoterapia. No entanto, em contraste com o abscesso mamário periférico, que geralmente se resolve após antibióticos e incisão e drenagem, o abscesso mamário subareaolar tem tendência a recorrer, frequentemente acompanhado pela formação de fístulas que vão da área de inflamação à superfície da pele. Em muitos casos, em particular em pacientes com abscesso subareolar recorrente, a excisão dos ductos lactíferos afetados é indicada, juntamente com a excisão de qualquer abscesso crônico ou fístula. Isso pode ser realizado por meio de incisão radial ou circumareolar.

Não existe um acordo universal sobre qual deve ser a forma padrão de tratamento da doença. Em um artigo de revisão recente, o tratamento com antibióticos, avaliação por ultrassom e, se houver fluido, aspiração com agulha fina guiada por ultrassom do abscesso com agulha de calibre 18 , sob lavagem com solução salina até a cura, foram sugeridos como linha inicial de tratamento para abscesso mamário em casos puerperais e não puerperais, incluindo abscesso central (subareolar) (ver abscesso mamário para obter detalhes). Em outro lugar, foi afirmado que o tratamento do abscesso subareolar tem pouca probabilidade de funcionar se não abordar os dutos como tais.

A ressecção do ducto tem sido tradicionalmente usada para tratar a doença; o procedimento original de Hadfield foi aprimorado muitas vezes, mas a taxa de sucesso em longo prazo permanece baixa, mesmo para cirurgia radical. Petersen chega a sugerir que o dano causado por cirurgia anterior é uma causa frequente de abscessos subareolares. Goepel e Pahnke e outros autores recomendam a realização de cirurgias apenas com tratamento concomitante com bromocriptina.

Metaplasia escamosa de dutos lactíferos

Micrografia de metaplasia escamosa de ductos lactíferos. Mancha H&E .

Metaplasia escamosa dos ductos lactíferos - abreviado SMOLD é uma alteração em que o epitélio cubóide normal de dupla camada dos ductos lactíferos é substituído por camadas de células escamosas queratinizantes . O epitélio resultante é muito semelhante à pele normal, por isso alguns autores falam em epidermalização. SMOLD é raro em mulheres na pré-menopausa (possivelmente 0,1-3%), mas mais frequente (possivelmente até 25%) em mulheres na pós-menopausa, onde não causa nenhum problema.

SMOLD parece ser uma lesão completamente benigna e pode existir sem causar quaisquer sintomas. Em princípio, deve ser completamente reversível, como sugere a classificação como metaplasia . Devido às dificuldades em observar as alterações reais e à rara incidência da lesão, isso não parece estar documentado.

A última seção dos ductos lactíferos é sempre revestida por epitélio escamoso queratinizante que parece ter importantes funções fisiológicas. Por exemplo, a queratina forma tampões que vedam a entrada do duto e tem propriedades bacteriostáticas. No SMOLD, o revestimento queratinizante, que deve formar apenas as extremidades dos dutos lactíferos, se estende profundamente nos dutos.

SMOLD é distinto da metaplasia escamosa que pode ocorrer na hiperplasia papilomatosa. Acredita-se que não esteja relacionado ao carcinoma de células escamosas da mama, que provavelmente surge de diferentes tipos de células.

Os plugues de queratina (detritos) produzidos por SMOLD foram propostos como a causa de abscessos subareolares recorrentes por causar estase secretora. O revestimento epidérmico também apresenta permeabilidade diferente do revestimento normal, dificultando a reabsorção das secreções glandulares. A reabsorção é necessária para eliminar as secreções estagnadas dentro do ducto - e pelo menos igualmente importante, afeta o equilíbrio osmótico que, por sua vez, é um mecanismo importante no controle da lactogênese (isso é relevante tanto na mastite puerperal quanto na não puerperal ).

Embora em mulheres lactantes esta pareça ser uma patogênese muito plausível, há alguma incerteza sobre a patogênese em mulheres não lactantes, onde as secreções mamárias devem ser mínimas a priori. Parece que a estimulação patológica da lactogênese também deve estar presente para causar abscesso subareolar e o sucesso do tratamento com bromocriptina parece confirmar isso em comparação à baixa taxa de sucesso dos antibióticos usuais e tratamentos cirúrgicos documentados por Hanavadi et al.

Outra incerteza na relação de SMOLD e o abscesso subareolar é que a metaplasia escamosa é muitas vezes causada por processos inflamatórios. SMOLD pode ser a causa da inflamação - ou o resultado de uma inflamação anterior ou de longa data.

SMOLD geralmente afeta dutos múltiplos e freqüentemente (em relação à prevalência absoluta extremamente baixa) ambos os seios, portanto, é muito provável que alterações sistêmicas, como interações hormonais, estejam envolvidas.

Pelo menos os seguintes fatores foram considerados na etiologia de SMOLD: mudança reativa para inflamação crônica, alterações hormonais sistêmicas, tabagismo, desregulação na expressão de beta-catenina, alterações no ácido retinóico e no metabolismo ou expressão da vitamina D.

A deficiência de vitamina A pode causar epidermilização dos dutos e metaplasia escamosa e provavelmente também contribui para a infecção. Foi observado que a deficiência de vitamina A causa metaplasia escamosa em muitos tipos de epitélios. No entanto, a suplementação com vitamina A seria benéfica apenas em casos excepcionais porque normalmente o catabolismo local da vitamina A será o fator regulador.

A metaplasia escamosa do epitélio mamário é conhecida por ser mais prevalente em mulheres na pós-menopausa (onde não causa nenhum problema). A estaurosporina , um inibidor inespecífico da proteína quinase C, pode induzir metaplasia escamosa no tecido mamário, enquanto outros inibidores de PKC conhecidos não mostraram esse efeito. A estimulação de cAMP também pode induzir metaplasia escamosa.

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Múltiplas modalidades de imagem podem ser necessárias para avaliar anormalidades do complexo areolopapilar.

Em dois estudos realizados no Japão, a ressonância magnética de alta resolução com bobina de microscopia de resolução no plano de 0,137 mm foi usada para confirmar a presença de abscessos, fístulas isoladas e inflamação e revelar sua posição para orientar a cirurgia.

Referências

Leitura adicional

  • Kasales CJ, Han B, Smith JS, Chetlen AL, Kaneda HJ, Shereef S (fevereiro de 2014). "Mastite não puerperal e abscesso subareolar da mama". AJR. American Journal of Roentgenology (revisão). 202 (2): W133–9. doi : 10.2214 / AJR.13.10551 . PMID  24450694 .