Sundowning - Sundowning

O pôr do sol , ou síndrome do pôr do sol , é um fenômeno neurológico associado ao aumento da confusão e inquietação em pessoas com delírio ou alguma forma de demência . É mais comumente associada à doença de Alzheimer, mas também encontrada em pessoas com outras formas de demência. O termo "sundowning" foi cunhado por Louis K. Evans em 1987 devido ao momento em que a pessoa começou a ficar confusa, começando no final da tarde e no início da noite. Para pessoas com síndrome do pôr do sol, uma infinidade de problemas comportamentais começam a ocorrer e estão associados a resultados adversos de longo prazo. O pôr do sol parece ocorrer com mais frequência durante os estágios intermediários da doença de Alzheimer e da demência mista e parece diminuir com a progressão da demência da pessoa. Em geral, as pessoas conseguem entender que esse padrão de comportamento é anormal. A pesquisa mostra que 20–45% das pessoas com Alzheimer experimentarão alguma variação da confusão ao entardecer. No entanto, apesar da falta de um diagnóstico oficial da síndrome do pôr do sol no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5) , há atualmente uma ampla gama de prevalências relatadas.

Relevância

Os seguintes resultados adversos sociais, econômicos e fisiológicos estão correlacionados com os indivíduos afetados pelo pôr do sol e seus cuidadores:

  • Admissão de longo prazo em instituições de cuidados psiquiátricos.
  • Internação hospitalar prolongada com visitas recorrentes que aumentam a carga financeira.
  • Declínio cognitivo mais acentuado na doença de Alzheimer.
  • Diminuição da qualidade de vida .
  • Aumento do estresse e esgotamento dos cuidadores devido ao momento do início dos sintomas do pôr-do-sol.

Sintomas

Os sintomas não estão limitados a, mas podem incluir:

  • Aumento da confusão geral à medida que a luz natural começa a desaparecer e o aumento das sombras aparece.
  • Agitação e alterações de humor. Os indivíduos podem ficar bastante frustrados com sua própria confusão, bem como agravados pelo barulho. Indivíduos descobriram que gritar e ficar cada vez mais chateado com o cuidador não é incomum.
  • O cansaço mental e físico aumenta com o pôr do sol. Essa fadiga pode desempenhar um papel na irritabilidade do indivíduo.
  • Um indivíduo pode sentir um aumento em sua inquietação ao tentar dormir. A inquietação muitas vezes pode levar a andar de um lado para o outro e / ou divagar, o que pode ser potencialmente prejudicial para um indivíduo em estado de confusão.
  • Alucinações (visuais e / ou auditivas) e paranóia podem causar aumento da ansiedade e resistência ao cuidado.

Causas

Embora as causas específicas do pôr do sol não tenham sido comprovadas empiricamente, algumas evidências sugerem que a interrupção do ritmo circadiano aumenta os comportamentos ao pôr do sol. Em humanos, o pôr do sol desencadeia uma cascata bioquímica que envolve uma redução dos níveis de dopamina e uma mudança para a produção de melatonina enquanto o corpo se prepara para dormir. Em indivíduos com demência, a produção de melatonina pode estar diminuída, o que pode interromper outros sistemas neurotransmissores.

Outras causas ou fatores precipitantes que podem levar à síndrome do pôr do sol podem incluir alterações hormonais, distúrbios no sono REM , fadiga individual e / ou do cuidador, uso inadequado de medicamentos ou predisposição a distúrbios comportamentais decorrentes de doenças neurológicas crônicas. Os recursos no ambiente de uma instituição também podem desempenhar um papel como gatilho de sintomas. Um número reduzido de funcionários à noite pode ser atribuído a mais necessidades não atendidas e um limite inferior de agitação para indivíduos com síndrome do pôr do sol.

O pôr do sol deve ser diferenciado do delírio e pode ser presumido como delírio quando aparece como um novo padrão de comportamento até que uma ligação causal entre o pôr do sol e o distúrbio comportamental seja estabelecida. Pessoas com entardecer estabelecido e nenhuma doença médica óbvia podem estar sofrendo de regulação circadiana prejudicada ou podem ser afetadas por aspectos noturnos de seu ambiente institucional, como mudanças de turno, aumento de ruído ou redução de pessoal (o que leva a menos oportunidades de interação social). O delirium é geralmente um evento agudo que pode durar de horas a dias.

Perturbações em ritmos circadianos

Pensa-se que com o desenvolvimento de placas e emaranhados associados à doença de Alzheimer pode haver uma ruptura no núcleo supraquiasmático (SCN). O SCN está localizado no hipotálamo e está associado à regulação dos padrões de sono pela manutenção de ritmos circadianos, que estão fortemente associados a sinais externos de luz e escuridão. Uma ruptura no núcleo supraquiasmático parece ser uma área que pode causar os tipos de confusão que ocorrem no pôr do sol. No entanto, é difícil encontrar evidências para isso, pois uma autópsia é necessária para analisar essa interrupção de forma adequada. No momento em que uma pessoa com Alzheimer morre, ela geralmente já ultrapassou o nível de dano cerebral (e demência associada) que estaria associado ao pôr do sol. Esta hipótese é, no entanto, apoiada pela eficácia da melatonina , um hormônio natural , para diminuir os sintomas comportamentais associados ao pôr do sol. A glândula pineal produz melatonina quando sinalizada pelo SCN para ajudar a manter os ritmos circadianos. A suplementação de melatonina pode ser administrada a adultos mais velhos, pois sua produção hormonal natural diminui com o tempo.

Outra causa pode ser problemas bucais, como cáries com dor. Quando a hora de uma refeição é servida se aproxima, a pessoa pode apresentar sintomas de pôr do sol. Esta causa não é amplamente reconhecida, no entanto, a antecipação da comida pode aumentar os níveis de dopamina , e a dopamina e a melatonina têm uma relação antagônica.

A serotonina também foi observada como potencialmente tendo um papel chave na regulação do ritmo circadiano, uma vez que a pesquisa mostrou que o agonismo serotonérgico no SCN resulta em "mudanças de fase" em partes do ciclo claro-escuro. Além dos efeitos sobre o ritmo circadiano, a serotonina também é conhecida por estar envolvida na regulação da agressão. Devido às deficiências de sinalização serotonérgica da doença de Alzheimer, tem sido comumente relatado que as deficiências de serotonina foram associadas ao agravamento do ritmo circadiano ou agressão.

Fatores de risco

Os idosos costumam apresentar múltiplas comorbidades que podem contribuir para o fenômeno da síndrome do pôr do sol por meio da neurodegeneração .

Tratamento

O tratamento da síndrome do pôr do sol pode variar de acordo com o momento em que o comportamento agitado é observado ao longo do dia.

Tratamentos não farmacológicos

  • Se possível, uma rotina de sono consistente e uma rotina diária com a qual o paciente se sinta confortável podem reduzir a confusão e a agitação.
  • Se a condição da pessoa permitir, o aumento da atividade diária incorporada à sua rotina pode ajudar a promover a hora de dormir mais cedo e a necessidade de dormir.
  • Verifique se há cochilo excessivo . As pessoas podem querer tirar cochilos durante o dia, mas dormir demais involuntariamente afetará o sono noturno. A atividade física é um tratamento para o Alzheimer e uma forma de estimular o sono noturno.
  • A cafeína é um estimulante cerebral (de ação rápida), mas deve ser limitada à noite se uma noite de sono for necessária.
  • Os cuidadores podem tentar deixar as pessoas escolherem seus próprios arranjos de dormir a cada noite, onde quer que se sintam mais confortáveis ​​para dormir, bem como permitir que uma luz fraca ocupe o quarto para aliviar a confusão associada a um lugar desconhecido.
  • A terapia de luz pode ajudar a regular os ritmos circadianos. Os adultos mais velhos podem ter dificuldades para receber luz solar consistente devido ao repouso na cama e às limitações institucionais. Melhorias no humor e no posicionamento espacial foram observadas em pessoas que sofrem de demência com a exposição à luz interna, mas as evidências atualmente são inconclusivas.
  • Reduzir a quantidade de ruído opressor no final da tarde ou no início da noite pode ajudar na transição para o sono.
  • Musicoterapia , aromaterapia , acupressão , suporte psicossocial, educação do cuidador, estimulação multissensorial e terapia de presença simulada são caminhos de tratamento possíveis, mas atualmente faltam evidências na prática clínica.
  • Foi proposto que praticar exercícios em horários regulares ao dia melhora o ritmo circadiano e reduz os sintomas da síndrome do pôr do sol em pessoas com Alzheimer e demência. Também foi observado que pessoas com Alzheimer andando pela manhã ou à tarde tiveram melhora nos sintomas do pôr do sol.

Tratamentos farmacológicos

  • Algumas evidências apóiam o uso de melatonina para induzir o sono. O período de tempo necessário para uma pessoa fazer a transição de totalmente acordado para o adormecido mostrou ser mais regular em usuários de melatonina. Melhor memória e estados emocionais mais positivos também foram observados em pessoas com doença de Alzheimer.
  • Classes de drogas como hipnóticos , benzodiazepínicos , inibidores da acetilcolinesterase (AChIs), antagonistas do ácido N-metil D-aspártico (NMDA), inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) e antipsicóticos sedativos têm sido usados ​​para tratar o sundowning, mas seus efeitos colaterais limitam seus eficácia geral em um risco versus benefício equilíbrio. Vários efeitos colaterais na categoria de risco incluem aumento do risco de queda, sonhos vívidos ou agitação noturna.

Instruções de pesquisa

Existem vários caminhos a caminho para os cientistas que buscam opções terapêuticas para a síndrome do pôr do sol.

  • O NADH citocromo C redutase é uma enzima envolvida na síntese de energia neuronal. Estresse, hipometabolismo e dano oxidativo podem diminuir a reserva fisiológica em idosos e podem levar a uma diminuição na produção de energia dos neurônios e um aumento nos danos aos neurônios.
  • A tiorredoxina redutase é um antioxidante que neutraliza os radicais livres oxidativos que podem causar a morte celular. O cérebro é vulnerável aos radicais livres oxidativos porque recebe 20% do suprimento de oxigênio do corpo humano. Encontrar uma maneira de manter a via da tiorredoxina redutase pode diminuir a formação de placas e a degeneração do SCN.
  • O estresse inflamatório em modelos de camundongos pode fornecer um caminho para estudar a neurodegeneração. A hipótese é que a neurodegeneração tenha relação com citocinas inflamatórias como a IL-1β . O papel das citocinas no pôr do sol pode melhorar nossa compreensão da patologia.
  • A injeção de ligantes quimiogenéticos no olho para estimular o SCN através do trato retino - hipotalâmico é outro tratamento possível para a síndrome do pôr do sol, pois uma estratégia semelhante tem potencial no que diz respeito à terapia para transtornos relacionados ao humor.

Controvérsia

Além da síndrome do pôr do sol não ser oficialmente reconhecida no DSM-5, também se pensa que a síndrome do pôr do sol pode ser um fenômeno da percepção dos cuidadores sobre a agitação do paciente no início da tarde à noite. Alguns estudos observaram a síndrome do pôr do sol ocorrendo em horários diferentes do pôr do sol, o que pode sugerir que os sintomas associados à síndrome do pôr do sol dependem do tempo e não ocorrem especificamente ao pôr do sol.

Referências