Trabeculectomia - Trabeculectomy
| Trabeculectomia | |
|---|---|
| ICD-9-CM | 12,64 |
| Malha | D014130 |
A trabeculectomia é um procedimento cirúrgico utilizado no tratamento de glaucoma para aliviar a pressão intra-ocular através da remoção de parte do olho de malha trabecular e estruturas adjacentes. É a cirurgia de glaucoma mais comumente realizada e permite a drenagem do humor aquoso de dentro do olho para debaixo da conjuntiva, onde é absorvido. Esse procedimento ambulatorial era mais comumente realizado sob anestesia monitorada com bloqueio retrobulbar ou peribulbar ou uma combinação de anestesia tópica e subtenoniana ( cápsula de Tenon ). Devido aos maiores riscos associados aos bloqueios bulbar, a analgesia tópica com sedação leve está se tornando mais comum. Raramente será usada anestesia geral em pacientes com incapacidade de cooperar durante a cirurgia.
Procedimento
Uma bolsa inicial é criada sob a conjuntiva e a cápsula de Tenon e o leito da ferida é tratado por vários segundos a minutos com mitomicina C (MMC, 0,5–0,2 mg / ml) ou 5-fluorouracil (5-FU, 50 mg / ml) embebido esponjas. Esses quimioterápicos ajudam a prevenir a falha da bolha de filtro de cicatrizes, inibindo a proliferação de fibroblastos. Alternativamente, adjuvantes não quimioterápicos podem ser implementados para prevenir super cicatrizes por modulação de ferida, como o implante de matriz de colágeno ologen. Alguns cirurgiões preferem incisões conjuntivais "baseadas no fórnice", enquanto outros usam uma construção "baseada em limbo" na junção córneo-escleral, o que pode permitir um acesso mais fácil em olhos com sulcos profundos. Um retalho de espessura parcial com sua base na junção córneo-escleral é então feito na esclera após cuidadosa cauterização da área do retalho, e uma abertura de janela é criada sob o retalho com um punção de Kelly para remover uma porção da esclera , canal de Schlemm e a rede trabecular para entrar na câmara anterior . Por causa da saída de fluido, a íris prolapso parcialmente através da esclerostomia e geralmente é agarrada para realizar uma excisão chamada iridectomia. Esta iridectomia irá prevenir o bloqueio futuro da esclerostomia. O retalho escleral é então suturado frouxamente de volta no lugar com várias suturas. A conjuntiva é fechada de forma estanque no final do procedimento.
Mecanismo
A pressão intraocular pode ser reduzida permitindo a drenagem do humor aquoso de dentro do olho para as seguintes vias: (1) filtração através da esclerotomia em torno das margens do retalho escleral para a bolha de filtragem que se forma sob a conjuntiva, (2) filtração através da saída canais no retalho escleral para debaixo da conjuntiva, (3) Filtração através do tecido conjuntivo do retalho escleral para debaixo da conjuntiva. Nas extremidades cortadas do canal de Schlemm. (4) fluxo aquoso nas extremidades cortadas do canal de Schlemm em canais coletores e veias episclerais (5) em uma fenda de ciclodiálise entre o corpo ciliar e a esclera se o tecido for dissecado posteriormente ao esporão escleral.
Cuidados pós-operatórios
Os medicamentos para glaucoma geralmente são descontinuados para melhorar o fluxo do humor aquoso para a bolha. Os medicamentos tópicos consistem tipicamente em gotas de antibióticos quatro vezes ao dia e terapia antiinflamatória, por exemplo, com gotas de prednisolona a cada duas horas. Uma proteção é aplicada para cobrir o olho até que a anestesia passe (que também anestesia o nervo óptico) e a visão seja retomada.
Os pacientes são instruídos a ligar imediatamente para a dor que não pode ser controlada com analgésicos de venda livre ou se a visão diminuir, a não esfregar os olhos e a usar a proteção à noite por vários dias após a cirurgia.
Se 5-FU foi usado durante a cirurgia ou se nenhum agente antifibrótico foi aplicado, 5 mg de 5-FU diariamente podem ser injetados nos 7–14 dias pós-operatórios. Nos dias a semanas seguintes, as suturas que seguram o retalho escleral para baixo podem ser cortadas por lise de sutura a laser para diminuir a pressão intraocular, melhorando o fluxo de saída. Na lise da sutura a laser, um laser de luz vermelha e uma lente de contato são usados para penetrar de forma não invasiva na conjuntiva sobreposta e cortar a sutura de náilon preto. Alguns cirurgiões preferem suturas de retalho ajustáveis durante a trabeculectomia, que podem ser afrouxadas posteriormente com uma pinça em um procedimento de escritório com lâmpada de fenda.
Desafios pós-operatórios
- Bolha plana - irá falhar se não for formada nos primeiros dias de pós-operatório; se a cicatriz precoce for a causa, injeções subconjuntivais de 5-FU ou modulação da ferida com matriz de colágeno ologen podem evitar que a conjuntiva adira ao leito da ferida.
- Vazamento de bolha - pode causar bolha plana; bolhas com vazamento podem ser revisadas com o uso de matriz de colágeno ologen ou lentes de contato curativas por vários dias, seguido de reparo do vazamento, se necessário
- Câmara anterior plana - reforma para evitar a descompensação da córnea; muitas vezes pode ser feito no escritório na lâmpada de fenda com viscoelástico usado na cirurgia de catarata
- Blebite - se infecciosa pode progredir para endoftalmite devastadora
- Hemorragia supracoroidal - ruptura da artéria ciliar posterior longa do alongamento progressivo com descolamento seroso progressivo da coroide; geralmente ocorre vários dias após a trabeculectomia com dor aguda, muitas vezes durante o esforço
- Hipotonia - revisão da ferida
- Formação de catarata - cirurgia de catarata se visualmente significativa
- Bolha encapsulada pequena - a injeção de MMC subconjuntival e lidocaína pode inflar a conjuntiva adjacente seguida por incisão com agulha do lado da bolha e extensão da bolha; alternativamente ou em conjunto, o uso de espaçador biodegradável ou implante de matriz de colágeno ologen pode ser implementado.
Conclusão
A trabeculectomia é a cirurgia invasiva mais comum do glaucoma . É altamente eficaz no tratamento do glaucoma avançado, conforme demonstrado nos principais estudos de glaucoma . Mesmo que uma trabeculectomia anterior tenha falhado, uma segunda trabeculectomia pode ser realizada em um local diferente. Se a cicatriz for o principal motivo, a terapia antifibrótica e antiinflamatória deve ser intensificada no segundo procedimento. Alternativamente, a inserção de um dispositivo de válvula para glaucoma pode ser usada.
Modificações da trabeculectomia
A trabeculectomia passou por inúmeras modificações, por exemplo, a trepanotrabeculectomia filtrante (TTE) é uma modificação da operação após J. Fronimopoulos. É criado um retalho escleral triangular que tem aproximadamente a metade da espessura da esclera. A trepanação é realizada com uma trefina de 2 mm. A borda escleral da abertura de trepanação é cauterizada por calor.
Dissecção escleral profunda adicional também pode ser realizada no leito escleral com trabeculectomia, introduzida pela primeira vez por T. Dada et al .; a excisão escleral profunda é realizada em cirurgias filtrantes não penetrantes, mas não tradicionalmente na trabeculectomia. O espaço criado a partir da dissecção escleral profunda é proposto para acomodar determinados espaçadores ou dispositivos biocompatíveis a fim de prevenir a fibrose subescleral e manter bons resultados de filtragem nesta operação modificada.
Vários dispositivos adjuvantes têm sido usados com a trabeculectomia, para manter a drenagem do humor aquoso e para manter a permeabilidade da bolha. Há evidências de baixa qualidade de que o uso do implante Ex-PRESS, um shunt de aço inoxidável em miniatura e membrana amniótica humana como adjuvantes da trabeculectomia foi associado à redução da pressão intraocular em pacientes após um acompanhamento de um ano, em comparação com a trabeculectomia padrão .
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Uma revisão da Cochrane procurou comparar a eficácia dos retalhos conjuntivais baseados no fórnice e no limbo para pacientes submetidos à trabeculectomia. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois procedimentos em relação à taxa de falha da cirurgia, pressão intraocular média no seguimento e complicações pós-operatórias.
Atualmente, não há estudos publicados que comparem a eficácia e a segurança da trabeculectomia ab interno com o Trabectome com outros procedimentos para o tratamento do glaucoma.