Gestão da tuberculose - Tuberculosis management

Manejo da tuberculose
Tuberculose-drogas-e-ações.jpg
Vários tratamentos farmacêuticos para tuberculose e suas ações
Especialidade Doenças infecciosas

O manejo da tuberculose se refere ao tratamento médico da doença infecciosa tuberculose (TB).

O tratamento padrão de "curto" curso para TB é isoniazida (junto com fosfato de piridoxal para evitar neuropatia periférica causada por isoniazida), rifampicina (também conhecida como rifampicina nos Estados Unidos), pirazinamida e etambutol por dois meses, então isoniazida e rifampicina sozinhas por mais quatro meses. O paciente é considerado livre de bactérias vivas após seis meses. Para a tuberculose latente , o tratamento padrão é de seis a nove meses de isoniazida diária isolada ou três meses de combinação semanal (12 doses no total) de isoniazida / rifapentina. Se o organismo for totalmente sensível, o tratamento é feito com isoniazida, rifampicina e pirazinamida por dois meses, seguidos de isoniazida e rifampicina por quatro meses. Etambutol não precisa ser usado.

Drogas

Medicamentos de primeira linha para tuberculose
Medicamento 3 letras 1 letra
Ethambutol.svg
Etambutol
EMB E
Isoniazida skeletal.svg
Isoniazida
INH H
Pirazinamida.svg
Pirazinamida
PZA Z
Rifampicin.png
Rifampicina
RMP R
Streptomycin structure.png
Estreptomicina
STM S
Medicamentos de segunda linha para tuberculose
Ciprofloxazin.svg
Ciprofloxacino
CIP (Nenhum)
Moxifloxacin.svg
Moxifloxacino
MXF (Nenhum)
Ácido P-aminossalicílico .vg
ácido p- aminossalicílico
PAS P

Primeira linha

Todos os nomes de medicamentos anti-tuberculosos de primeira linha têm abreviações semistandardizadas de três letras e uma letra:

Os nomes dos medicamentos antituberculosos de primeira linha são freqüentemente lembrados com o mnemônico "RIPE", referindo-se ao uso de rifamicina (como rifampicina ), isoniazida, pirazinamida e etambutol. A prática norte-americana usa abreviações e nomes que não são internacionalmente aceitos: a rifampicina é chamada de rifampicina e abreviada como RIF; estreptomicina é abreviada como STM. Outras abreviaturas foram amplamente utilizadas (por exemplo, as notações RIF, RFP e RMP foram amplamente utilizadas para rifampicina, e os regimes de combinação têm notações como IRPE, HRZE, RIPE e IREP que são vários sinônimos ou quase sinônimos , dependendo dos esquemas de dosagem), mas para maior clareza, as abreviações semistandardizadas usadas acima são usadas no restante deste artigo. Neste sistema, apoiado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), "RIPE" significa "RHZE". (Ambos têm potencial mnemônico, já que a tuberculose tem o nome de tubérculos (pequenos tubérculos), e um tubérculo pode estar maduro e pode ser um rizoma .)

Os regimes de medicamentos são abreviados de forma semelhante de maneira semistandardizada. Os medicamentos são listados usando suas abreviaturas de uma única letra (na ordem fornecida acima, que é aproximadamente a ordem de introdução na prática clínica). Um prefixo indica o número de meses durante o qual o tratamento deve ser administrado; um subscrito denota dosagem intermitente (então 3 significa três vezes por semana) e nenhum subscrito significa dosagem diária. A maioria dos regimes tem uma fase inicial de alta intensidade , seguida por uma fase de continuação (também chamada de fase de consolidação ou fase de erradicação): a fase de alta intensidade é dada primeiro, depois a fase de continuação, as duas fases divididas por uma barra.

Então,

2HREZ / 4HR 3

significa isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida diariamente durante dois meses, seguido por quatro meses de isoniazida e rifampicina administrados três vezes por semana.

Apenas nos EUA, a estreptomicina não é considerada um medicamento de primeira linha pela ATS / IDSA / CDC devido às altas taxas de resistência. A OMS não fez tal recomendação.

Segunda linha

Os medicamentos de segunda linha (grupos 2, 3 e 4 da OMS) são usados ​​apenas para tratar doenças resistentes à terapia de primeira linha (ou seja, para tuberculose extensivamente resistente a medicamentos (XDR-TB) ou tuberculose multirresistente (MDR-TB) ) Um medicamento pode ser classificado como de segunda linha em vez de de primeira linha por um dos três motivos possíveis: pode ser menos eficaz do que os medicamentos de primeira linha (por exemplo, ácido p- aminossalicílico); ou pode ter efeitos colaterais tóxicos (por exemplo, cicloserina); ou pode ser eficaz, mas não está disponível em muitos países em desenvolvimento (por exemplo, fluoroquinolonas):

Terceira linha

Os medicamentos de terceira linha (grupo 5 da OMS) incluem medicamentos que podem ser úteis, mas têm eficácia duvidosa ou não comprovada:

Esses medicamentos estão listados aqui porque não são muito eficazes (por exemplo, claritromicina) ou porque sua eficácia não foi comprovada (por exemplo, linezolida, R207910). A rifabutina é eficaz, mas não está incluída na lista da OMS porque, para a maioria dos países em desenvolvimento, é pouco prática.

Regime padrão

Justificativa e evidência para o regime padrão

A tuberculose é tratada com terapia combinada há mais de cinquenta anos. Os medicamentos não são usados ​​isoladamente (exceto na tuberculose latente ou quimioprofilaxia), e os regimes que usam apenas um medicamento resultam no rápido desenvolvimento de resistência e falha do tratamento. A justificativa para o uso de vários medicamentos para tratar a tuberculose é baseada em uma probabilidade simples. A taxa de mutações espontâneas que conferem resistência a um medicamento individual é bem conhecida: 1 mutação para cada 10 7 divisões de células para EMB, 1 para cada 10 8 divisões para STM e INH e 1 para cada 10 10 divisões para RMP.

Pacientes com TB pulmonar extensa têm aproximadamente 10 12 bactérias em seu corpo e, portanto, provavelmente irão abrigar aproximadamente 10 5 bactérias resistentes a EMB, 10 4 bactérias resistentes a STM, 10 4 bactérias resistentes a INH e 10² bactérias resistentes a RMP. As mutações de resistência aparecem de forma espontânea e independente, então as chances de abrigarem uma bactéria que seja espontaneamente resistente a INH e RMP é de 1 em 10 8 × 1 em 10 10 = 1 em 10 18 , e as chances de abrigarem uma bactéria que é a resistência espontânea a todos os quatro medicamentos é de 1 em 10 33 . É claro que isso é uma simplificação exagerada, mas é uma maneira útil de explicar a terapia combinada.

Existem outras razões teóricas para apoiar a terapia combinada. Os diferentes medicamentos do regime têm diferentes modos de ação. INH são bactericidas contra bactérias replicantes. O EMB é bacteriostático em doses baixas, mas é usado no tratamento da TB em doses bactericidas mais altas. O RMP é bactericida e tem efeito esterilizante. PZA é apenas fracamente bactericida, mas é muito eficaz contra bactérias localizadas em ambientes ácidos, dentro de macrófagos ou em áreas de inflamação aguda.

Todos os regimes de TB em uso duravam 18 meses ou mais até o aparecimento da rifampicina. Em 1953, o regime padrão no Reino Unido era 3SPH / 15PH ou 3SPH / 15SH 2 . Entre 1965 e 1970, o EMB substituiu o PAS. O RMP começou a ser usado para tratar a TB em 1968 e o estudo BTS na década de 1970 mostrou que o 2HRE / 7HR era eficaz. Em 1984, um estudo BTS mostrou que 2HRZ / 4HR foi eficaz, com uma taxa de recidiva de menos de 3% após dois anos. Em 1995, com o reconhecimento de que a resistência à INH estava aumentando, a British Thoracic Society recomendou adicionar EMB ou STM ao regime: 2HREZ / 4HR ou 2SHRZ / 4HR, que são os regimes atualmente recomendados. A OMS também recomenda uma fase de continuação de RH de seis meses se o paciente ainda tiver cultura positiva após 2 meses de tratamento (aproximadamente 15% dos pacientes com TB totalmente sensível) e para aqueles pacientes que apresentam cavitação bilateral extensa no início do tratamento.

Monitoramento, DOTS e DOTS-Plus

DOTS significa "Directly Observed Treatment, Short-course" e é um dos principais elementos do Plano Global para Combater a TB da Organização Mundial da Saúde (OMS). A estratégia DOTS concentra-se em cinco pontos principais de ação. O primeiro elemento do DOTS envolve a criação de mais serviços financeiros sustentáveis ​​e um plano de curto e longo prazo fornecido pelo governo, dedicado à eliminação da tuberculose. A Organização Mundial da Saúde ajuda a incentivar o financiamento mobilizado para reduzir os padrões de pobreza que irão prevenir a tuberculose. O segundo componente da estratégia DOTS é a detecção de casos, que envolve melhorar a precisão dos testes de laboratório para bacteriologia e melhorar a comunicação dos laboratórios com médicos e pacientes. A detecção de casos significa que os laboratórios que detectam e testam a bacteriologia são precisos e comunicativos com seus médicos e pacientes. A terceira estratégia é fornecer tratamento padrão e suporte ao paciente. As diretrizes para aderir ao tratamento adequado são fornecer medicamentos que ajudem a eliminar a tuberculose e check-ups de acompanhamento para garantir que a tuberculose não seja um fator dissuasor na vida do paciente. Existem muitas barreiras culturais, pois muitos pacientes podem continuar a trabalhar em condições de vida pouco higiênicas ou não têm dinheiro suficiente para pagar os tratamentos. Programas que oferecem estipêndios e incentivos para permitir que os cidadãos busquem tratamento também são necessários. O quarto elemento para a abordagem DOTS é ter um programa de gestão que forneça um suprimento sustentável de longo prazo de antibióticos confiáveis. Por último, o quinto componente é registrar e monitorar os planos de tratamento para garantir que a abordagem DOTS seja eficaz. A abordagem DOTS não visa apenas fornecer estrutura para programas de tuberculose, mas também garantir que os cidadãos com diagnóstico de tuberculose aderem a protocolos que irão prevenir futuras infecções bacterianas.

Isso inclui o compromisso do governo de controlar a TB, o diagnóstico baseado em exames de baciloscopia de escarro feito em pacientes que relatam ativamente os sintomas da TB, tratamentos de quimioterapia de curta duração com observação direta, um suprimento definitivo de medicamentos e relatórios e registros padronizados de casos e resultados de tratamento. A OMS informa que todos os pacientes com TB devem ter pelo menos os primeiros dois meses de terapia observada (e de preferência a totalidade dela observada): isso significa um observador independente observando os pacientes engolirem sua terapia anti-TB. O observador independente geralmente não é um trabalhador de saúde e pode ser um lojista, um ancião tribal ou pessoa sênior semelhante dentro dessa sociedade. O DOTS é usado com dosagem intermitente (três vezes por semana ou 2HREZ / 4HR 3 ). A dosagem duas vezes por semana é eficaz, mas não é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), porque não há margem de erro (omitir acidentalmente uma dose por semana resulta em uma dosagem semanal, o que é ineficaz).

O tratamento com DOTS implementado adequadamente tem uma taxa de sucesso superior a 95% e evita o surgimento de outras cepas de tuberculose multirresistentes. A administração do DOTS diminui as possibilidades de recorrência da tuberculose, resultando na redução dos tratamentos malsucedidos. Em parte, isso se deve ao fato de que áreas sem a estratégia DOTS geralmente oferecem padrões de atendimento mais baixos. As áreas com administração DOTS ajudam a reduzir o número de pacientes que procuram ajuda em outras instalações onde são tratados com tratamentos desconhecidos, resultando em resultados desconhecidos. No entanto, se o programa DOTS não for implementado ou feito de forma incorreta, resultados positivos serão improváveis. Para que o programa funcione de forma eficiente e precisa, os profissionais de saúde devem estar totalmente engajados, devem ser construídos vínculos entre os médicos públicos e privados, os serviços de saúde devem estar disponíveis para todos e o apoio global é fornecido aos países que tentam alcançar seus objetivos de prevenção e tratamento da TB . Alguns pesquisadores sugerem que, como a estrutura DOTS teve tanto sucesso no tratamento da tuberculose na África Subsaariana, o DOTS deveria ser expandido para doenças não transmissíveis , como diabetes mellitus, hipertensão e epilepsia.

Estratégia DOTS-Plus

A OMS estendeu o programa DOTS em 1998 para incluir o tratamento de MDR-TB (denominado "DOTS-Plus"). A implementação do DOTS-Plus requer a capacidade de realizar testes de sensibilidade aos medicamentos (não disponíveis rotineiramente, mesmo em países desenvolvidos) e a disponibilidade de agentes de segunda linha, além de todos os requisitos do DOTS. O DOTS-Plus é, portanto, muito mais caro em recursos do que o DOTS e requer um compromisso muito maior dos países que desejam implementá-lo. O envolvimento da comunidade é uma nova abordagem que está sendo iniciada juntamente com o tratamento individualizado DOTS. Ao criar uma comunidade para que os profissionais de saúde dêem apoio aos pacientes e ao corpo docente do hospital, o modelo DOTS-plus também incorpora tratamentos de apoio estrutural psicológico para ajudar a acomodar os pacientes e garantir a conclusão do tratamento. O tratamento com a nova estratégia tem duração total de 18 a 24 meses.

A vigilância mensal até que as culturas se convertam em negativas é recomendada para DOTS-Plus, mas não para DOTS. Se as culturas forem positivas ou os sintomas não remitirem após três meses de tratamento, é necessário reavaliar o paciente para doença resistente aos medicamentos ou não adesão ao esquema medicamentoso. Se as culturas não se converterem em negativas, apesar de três meses de terapia, alguns médicos podem considerar a internação do paciente no hospital para monitorar de perto a terapia.

Tuberculose extrapulmonar

A tuberculose que não afeta os pulmões é chamada de tuberculose extrapulmonar . As doenças do sistema nervoso central são especificamente excluídas desta classificação.

A recomendação do Reino Unido e da Organização Mundial da Saúde (OMS) é 2HREZ / 4HR; a recomendação dos EUA é 2HREZ / 7HR. Há boas evidências de ensaios clínicos randomizados para dizer que na linfadenite tuberculosa e na tuberculose da coluna, o regime de seis meses é equivalente ao regime de nove meses; a recomendação dos EUA, portanto, não é apoiada pelas evidências.

Até 25% dos pacientes com TB dos nódulos linfáticos (TB linfadenite) pioram com o tratamento antes de melhorar e isso geralmente acontece nos primeiros meses de tratamento. Algumas semanas após o início do tratamento, os linfonodos freqüentemente começam a aumentar e os linfonodos anteriormente sólidos podem amolecer e evoluir para linfadenite cervical tuberculosa . Isso não deve ser interpretado como falha da terapia e é um motivo comum para os pacientes (e seus médicos) entrarem em pânico desnecessariamente. Com paciência, dois a três meses após o início do tratamento, os gânglios linfáticos começam a encolher novamente e a nova aspiração ou biópsia dos gânglios linfáticos é desnecessária: se forem solicitados estudos microbiológicos repetidos, eles mostrarão a presença contínua de bactérias viáveis ​​com os mesmos. padrão de sensibilidade, o que aumenta ainda mais a confusão: médicos inexperientes no tratamento da TB, então, muitas vezes adicionam medicamentos de segunda linha na crença de que o tratamento não está funcionando. Nessas situações, tudo o que é necessário é uma nova garantia. Os esteróides podem ser úteis para resolver o inchaço, especialmente se for doloroso, mas são desnecessários. Antibióticos adicionais são desnecessários e o regime de tratamento não precisa ser prolongado.

Não há evidências de que o regime de 6 meses seja inadequado no tratamento da TB abdominal e não há benefícios adicionais para o regime de 9 meses para prevenir recaídas. No entanto, mais estudos em larga escala são necessários para confirmar a conclusão acima.

Tuberculose do sistema nervoso central

A tuberculose pode afetar o sistema nervoso central (meninges, cérebro ou medula espinhal), caso em que é chamada de meningite tuberculosa, cerebrite tuberculosa e mielite tuberculosa, respectivamente; o tratamento padrão é de 12 meses de medicamentos (2HREZ / 10HR) e os esteróides são obrigatórios.

O diagnóstico é difícil porque a cultura do LCR é positiva em menos da metade dos casos e, portanto, uma grande proporção dos casos é tratada apenas com base na suspeita clínica. A PCR do LCR não melhora significativamente o rendimento da microbiologia; a cultura continua sendo o método mais sensível e um mínimo de 5 ml (de preferência 20 ml) de LCR deve ser enviado para análise. Cerebrite tuberculosa (ou tuberculose cerebral) pode exigir biópsia cerebral para fazer o diagnóstico, porque o LCR é comumente normal: isso nem sempre está disponível e mesmo quando está, alguns médicos questionam se é justificável submeter um paciente a tal procedimento invasivo e potencialmente perigoso quando uma tentativa de terapia anti-TB pode produzir a mesma resposta; provavelmente a única justificativa para a biópsia cerebral é quando há suspeita de tuberculose resistente a medicamentos.

É possível que durações mais curtas de terapia (por exemplo, seis meses) possam ser suficientes para tratar a meningite tuberculosa, mas nenhum ensaio clínico abordou essa questão. O LCR de pacientes com meningite tuberculosa tratada é comumente anormal mesmo aos 12 meses; a taxa de resolução da anormalidade não tem correlação com o progresso ou resultado clínico e não é uma indicação para estender ou repetir o tratamento; A amostragem repetida do LCR por punção lombar para monitorar o progresso do tratamento não deve, portanto, ser realizada.

Embora a meningite tuberculosa e a cerebrite tuberculosa sejam classificadas em conjunto, a experiência de muitos médicos é que sua progressão e resposta ao tratamento não são as mesmas. A meningite tuberculosa geralmente responde bem ao tratamento, mas a cerebrite tuberculosa pode exigir um tratamento prolongado (até dois anos) e o tratamento com esteróides frequentemente também é prolongado (até seis meses). Ao contrário da meningite tuberculosa, a cerebrite tuberculosa frequentemente exigia TC ou imagens de ressonância magnética repetidas do cérebro para monitorar o progresso.

A TB do sistema nervoso central pode ser secundária à disseminação pelo sangue: portanto, alguns especialistas defendem a coleta de amostras de LCR de rotina em pacientes com TB miliar .

Os medicamentos anti-TB mais úteis para o tratamento da TB do sistema nervoso central são:

  • INH ( penetração CSF 100%)
  • RMP (10-20%)
  • EMB (apenas meninges inflamadas 25-50%)
  • PZA (100%)
  • STM (20% meninges inflamadas apenas)
  • LZD (20%)
  • Cicloserina (80-100%)
  • Etionamida (100%)
  • PAS (10–50%) (apenas meninges inflamadas)

O uso de esteróides é rotina na meningite tuberculosa (ver seção abaixo). Há evidências de um estudo mal elaborado de que a aspirina pode ser benéfica, mas é necessário mais trabalho antes que isso possa ser recomendado rotineiramente.

Esteróides

A utilidade dos corticosteroides (por exemplo, prednisolona ou dexametasona ) no tratamento da tuberculose é comprovada para meningite tuberculosa e pericardite tuberculosa . A dose para meningite tuberculosa é dexametasona 8 a 12 mg por dia, diminuída gradualmente ao longo de seis semanas (para aqueles que preferem uma dosagem mais precisa, consulte Thwaites et al., 2004). A dose para pericardite é prednisolona 60 mg por dia, diminuída gradualmente ao longo de quatro a oito semanas.

Os esteróides podem ser um benefício temporário na pleurisia, TB extremamente avançada e TB em crianças:

  • Pleurisia: prednisolona 20 a 40 mg por dia diminuída gradualmente ao longo de 4 a 8 semanas
  • TB extremamente avançada: 40 a 60 mg diários diminuídos gradualmente ao longo de 4 a 8 semanas
  • TB em crianças: 2 a 5 mg / kg / dia por uma semana, 1 mg / kg / dia na semana seguinte, depois diminuiu gradualmente ao longo de 5 semanas

Os esteróides podem ser benéficos na peritonite , doença miliar , osteomielite tubercular, osteomielite TB, TB laríngea, linfadenite e doença geniturinária, mas as evidências são escassas e o uso rotineiro de esteróides não pode ser recomendado. O tratamento com esteróides nesses pacientes deve ser considerado caso a caso pelo médico assistente. O impacto a longo prazo da TB pleural na função respiratória é desconhecido. Portanto, esse impacto deve ser quantificado antes de avaliar a necessidade de mais ensaios clínicos de corticosteroides com TB pleural.

A talidomida pode ser benéfica na meningite tuberculosa e tem sido usada nos casos em que os pacientes não respondem ao tratamento com esteróides.

Não conformidade

Os pacientes que fazem o tratamento para TB de maneira irregular e não confiável têm um risco muito maior de falha do tratamento, recaída e desenvolvimento de cepas de TB resistentes a medicamentos.

Existem vários motivos pelos quais os pacientes deixam de tomar seus medicamentos. Os sintomas da TB geralmente desaparecem dentro de algumas semanas após o início do tratamento da TB e muitos pacientes perdem a motivação para continuar a tomar seus medicamentos. O acompanhamento regular é importante para verificar a adesão e identificar quaisquer problemas que os pacientes estejam tendo com a medicação. Os pacientes precisam ser informados da importância de tomar os comprimidos regularmente e de completar o tratamento, devido ao risco de recidiva ou de desenvolvimento de resistência aos medicamentos.

Uma das principais queixas é o volume dos comprimidos. O principal agressor é a PZA (os comprimidos têm o tamanho de comprimidos de cavalos). O xarope PZA pode ser oferecido como um substituto, ou se o tamanho dos comprimidos for realmente um problema e preparações líquidas não estiverem disponíveis, então o PZA pode ser totalmente omitido. Se a PZA for omitida, o paciente deve ser avisado de que isso resulta em um aumento significativo na duração do tratamento (detalhes dos regimes que omitem a PZA são fornecidos abaixo).

A outra reclamação é que os medicamentos devem ser tomados com o estômago vazio para facilitar a absorção. Isso pode ser difícil para os pacientes acompanharem (por exemplo, trabalhadores de turnos que fazem suas refeições em horários irregulares) e pode significar que o paciente acorde uma hora mais cedo do que o normal todos os dias apenas para tomar medicamentos. As regras são, na verdade, menos rigorosas do que muitos médicos e farmacêuticos imaginam: o problema é que a absorção de RMP é reduzida se ingerida com gordura, mas não é afetada por carboidratos, proteínas ou antiácidos. Assim, o paciente pode de fato tomar seu medicamento com comida, desde que a refeição não contenha gordura ou óleos (por exemplo, uma xícara de café preto ou torrada com geleia e sem manteiga). Tomar os medicamentos com alimentos também ajuda a aliviar a náusea que muitos pacientes sentem ao tomar os medicamentos com o estômago vazio. O efeito dos alimentos na absorção de INH não é claro: dois estudos mostraram redução da absorção com alimentos, mas um estudo não mostrou diferença. Existe um pequeno efeito dos alimentos na absorção de PZA e de EMB que provavelmente não é clinicamente importante.

É possível testar os níveis de isoniazida e rifampicina na urina para verificar a conformidade. A interpretação da análise de urina é baseada no fato de que a isoniazida tem uma meia-vida mais longa do que a rifampicina:

  • urina positiva para isoniazida e rifampicina paciente provavelmente totalmente compatível
  • urina positiva para isoniazida paciente apenas tomou sua medicação nos últimos dias anteriores à consulta clínica, mas ainda não havia tomado uma dose naquele dia.
  • urina positiva para rifampicina, apenas o paciente deixou de tomar o medicamento nos dias anteriores, mas o tomou antes de ir à clínica.
  • urina negativa para isoniazida e rifampicina paciente não toma nenhum dos medicamentos há vários dias

Em países onde os médicos não conseguem obrigar os pacientes a fazer o tratamento (por exemplo, Reino Unido), alguns dizem que o teste de urina só resulta em confrontos inúteis com os pacientes e não ajuda a aumentar a adesão. Em países onde medidas legais podem ser tomadas para forçar os pacientes a tomar seus medicamentos (por exemplo, os EUA), o teste de urina pode ser um complemento útil para garantir a conformidade.

O RMP colore a urina e todas as secreções corporais (lágrimas, suor, etc.) com uma cor laranja-rosa e isso pode ser um substituto útil se o teste de urina não estiver disponível (embora essa cor desapareça aproximadamente seis a oito horas após cada dose).

Em estudo sobre casos de TB extrapulmonar (EPTB), pesquisadores da Universidade das Filipinas em Manila descobriram que a semelhança dos sintomas de EPTB com outras doenças resulta na identificação tardia da doença e no fornecimento tardio de medicamentos. Isso, em última análise, contribui para aumentar as taxas de mortalidade e as taxas de incidência de EPTB.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a prescrição de medicamentos combinados em dose fixa, para melhorar a adesão ao tratamento, reduzindo o número de comprimidos que precisam ser tomados pelas pessoas e, possivelmente, reduzindo os erros de prescrição. Uma revisão da Cochrane , publicada em 2016, encontrou evidências de qualidade moderada de que "provavelmente há pouca ou nenhuma diferença nas combinações de medicamentos em dose fixa em comparação com as formulações de um único medicamento".

Estratégias de adesão ao tratamento

Como afirmado acima, a não adesão ao tratamento anti-tuberculínico pode resultar em falha do tratamento ou no desenvolvimento de tuberculose resistente aos medicamentos. Portanto, as estratégias gerais de tratamento devem se concentrar na promoção da adesão. A OMS e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam uma abordagem multifacetada de cuidado centrado no paciente. Os médicos do setor público e privado podem promover a adesão ao tratamento da TB, permitindo que os pacientes sejam parceiros ativos na tomada de suas próprias decisões de tratamento; melhorar o conhecimento e compreensão do paciente sobre a tuberculose, o tratamento e a disseminação potencial; e discutindo os resultados provisórios e de longo prazo esperados com os pacientes. O CDC também recomenda o uso de incentivos e facilitadores. Os incentivos são recompensas monetárias por um comportamento saudável (por exemplo, transporte ou vale-alimentação), enquanto os facilitadores funcionam para remover os encargos econômicos que impedem o acesso à saúde (por exemplo, agrupamento de consultas clínicas, fornecimento de consultas clínicas após o expediente ou visitas domiciliares). No entanto, mais pesquisas são necessárias para determinar se os incentivos e facilitadores têm um efeito significativo na adesão ao tratamento de longo prazo para TB. Os smartphones são considerados como tendo potencial para melhorar a conformidade.

Indivíduos com tuberculose também podem se beneficiar do apoio emocional de colegas e sobreviventes. Organizações de defesa e grupos de apoio a pacientes, como STOP TB , TB Alert , Treatment Action Group (TAG) e outros trabalham para conectar sobreviventes de TB.

Efeitos adversos

Para obter informações sobre os efeitos adversos de medicamentos anti-TB individuais, consulte os artigos individuais de cada medicamento.

A incidência relativa dos principais efeitos adversos foi cuidadosamente descrita:

  • INH 0,49 por cem pacientes meses
  • RMP 0,43
  • EMB 0.07
  • PZA 1.48
  • Todas as drogas 2.47

Isso resulta em um risco de 8,6% de que qualquer paciente precise ter sua terapia medicamentosa alterada durante o curso da terapia de curta duração padrão (2HREZ / 4HR). As pessoas identificadas como as de maior risco de efeitos colaterais adversos importantes neste estudo foram:

  • idade> 60,
  • mulheres,
  • Pacientes HIV positivos, e
  • Asiáticos.

Pode ser extremamente difícil identificar qual medicamento é responsável por qual efeito colateral, mas a frequência relativa de cada um é conhecida. As drogas ofensivas são administradas em ordem decrescente de frequência:

  • Trombocitopenia: rifampicina (RMP)
  • Neuropatia: isoniazida (INH)
  • Vertigem: estreptomicina (STM)
  • Hepatite: pirazinamida (PZA), RMP, INH
  • Erupção cutânea: PZA, RMP, Etambutol (EMB)

A trombocitopenia é causada apenas por RMP e nenhuma dosagem de teste precisa ser feita. Os regimes que omitem o RMP são discutidos abaixo. Consulte a entrada sobre rifampicina para obter mais detalhes.

A causa mais frequente de neuropatia é INH. A neuropatia periférica da INH é sempre uma neuropatia sensorial pura e encontrar um componente motor para a neuropatia periférica deve sempre levar à busca de uma causa alternativa. Uma vez ocorrida uma neuropatia periférica, a INH deve ser interrompida e a piridoxina deve ser administrada na dose de 50 mg três vezes ao dia. A simples adição de piridoxina em altas doses ao regime após a ocorrência da neuropatia não impedirá a evolução da neuropatia. Pacientes com risco de neuropatia periférica por outras causas ( diabetes mellitus , alcoolismo, insuficiência renal , desnutrição, gravidez, etc.) devem receber piridoxina 10 mg por dia no início do tratamento. Consulte a entrada sobre isoniazida para obter detalhes sobre outros efeitos colaterais neurológicos da INH.

As erupções cutâneas são mais frequentemente causadas pela PZA, mas podem ocorrer com qualquer um dos medicamentos para TB. A dosagem de teste usando o mesmo regime detalhado abaixo para hepatite pode ser necessária para determinar qual medicamento é responsável.

Prurido RMP geralmente causa prurido sem erupção cutânea nas primeiras duas semanas de tratamento: o tratamento não deve ser interrompido e o paciente deve ser informado de que a coceira geralmente desaparece por conta própria. Ciclos curtos de anti-histamínicos sedativos, como a clorfeniramina, podem ser úteis no alívio da coceira.

A febre durante o tratamento pode ter várias causas. Pode ocorrer como um efeito natural da tuberculose (neste caso, deve desaparecer dentro de três semanas após o início do tratamento). A febre pode ser resultado de resistência aos medicamentos (mas, nesse caso, o organismo deve ser resistente a dois ou mais medicamentos). A febre pode ser devida a uma infecção superadicionada ou a um diagnóstico adicional (os pacientes com TB não estão isentos de contrair influenza e outras doenças durante o curso do tratamento). Em alguns pacientes, a febre é causada por alergia a medicamentos. O médico também deve considerar a possibilidade de que o diagnóstico de TB esteja errado. Se o paciente estiver em tratamento há mais de duas semanas e se a febre inicialmente ceder e depois voltar, é razoável interromper todos os medicamentos para TB por 72 horas. Se a febre persistir apesar da suspensão de todos os medicamentos para TB, então a febre não é devido aos medicamentos. Se a febre desaparecer com o tratamento, os medicamentos precisam ser testados individualmente para determinar a causa. O mesmo esquema que é usado para a dosagem de teste para hepatite induzida por drogas (descrito abaixo) pode ser usado. O medicamento mais frequentemente implicado como causador da febre medicamentosa é o RMP: os detalhes são fornecidos na entrada sobre rifampicina .

Hepatite induzida por drogas

A hepatite medicamentosa , decorrente do tratamento da TB, apresenta mortalidade em torno de 5%. Três medicamentos podem induzir hepatite: PZA, INH e RMP (em ordem decrescente de frequência). Não é possível distinguir entre essas três causas com base apenas nos sinais e sintomas. A dosagem de teste deve ser realizada para determinar qual droga é responsável (isso é discutido em detalhes abaixo).

Os testes de função hepática (LFTs) devem ser verificados no início do tratamento, mas, se normais, não precisam ser verificados novamente; o paciente só precisa ser avisado sobre os sintomas da hepatite. Alguns médicos insistem em monitorar regularmente os testes de função hepática durante o tratamento e, neste caso, os testes só precisam ser feitos duas semanas após o início do tratamento e, a partir de então, a cada dois meses, a menos que sejam detectados problemas.

Devem ser esperados aumentos da bilirrubina com o tratamento com RMP (o RMP bloqueia a excreção da bilirrubina) e geralmente remite após 10 dias (a produção de enzimas hepáticas aumenta para compensar). Elevações isoladas na bilirrubina podem ser ignoradas com segurança.

As elevações das transaminases hepáticas ( ALT e AST ) são comuns nas primeiras três semanas de tratamento. Se o paciente for assintomático e a elevação não for excessiva, nenhuma ação será necessária; alguns especialistas sugerem um corte de quatro vezes o limite superior do normal, mas não há evidências que apóiem ​​esse número específico além de qualquer outro número. Alguns especialistas consideram que o tratamento só deve ser interrompido se a icterícia se tornar clinicamente evidente.

Se ocorrer hepatite clinicamente significativa durante o tratamento da TB, todos os medicamentos devem ser interrompidos até que as transaminases hepáticas voltem ao normal. Se o paciente estiver tão doente que o tratamento da TB não possa ser interrompido, o STM e o EMB devem ser administrados até que as transaminases do fígado voltem ao normal (esses dois medicamentos não estão associados à hepatite).

A hepatite fulminante pode ocorrer durante o tratamento da TB, mas felizmente é rara; o transplante de fígado de emergência pode ser necessário e mortes ocorrem.

Dosagem de teste para hepatite induzida por drogas

Os medicamentos devem ser reintroduzidos individualmente. Isso não pode ser feito em um ambiente ambulatorial e deve ser feito sob estreita observação. Uma enfermeira deve estar presente para medir o pulso e a pressão sanguínea do paciente em intervalos de 15 minutos por um mínimo de quatro horas após cada dose de teste ser administrada (a maioria dos problemas ocorrerão dentro de seis horas após a dosagem de teste, se eles ocorrerem) . Os pacientes podem adoecer repentinamente e deve haver acesso a instalações de terapia intensiva. Os medicamentos devem ser administrados nesta ordem:

  • Dia 1: INH em 1/3 ou 1/4 dose
  • Dia 2: INH em 1/2 dose
  • Dia 3: INH em dose completa
  • Dia 4: RMP em 1/3 ou 1/4 da dose
  • Dia 5: RMP em 1/2 dose
  • Dia 6: RMP em dose total
  • Dia 7: EMB em 1/3 ou 1/4 da dose
  • Dia 8: EMB em 1/2 dose
  • Dia 9: EMB em dose completa

Não deve ser administrada mais do que uma dose de teste por dia, e todos os outros medicamentos devem ser interrompidos enquanto a dosagem de teste está sendo feita. Portanto, no dia 4, por exemplo, o paciente recebe apenas RMP e nenhum outro medicamento é administrado. Se o paciente completar nove dias de dosagem de teste, então é razoável supor que PZA causou a hepatite e nenhuma dosagem de teste de PZA precisa ser feita.

A razão para usar o pedido de medicamentos de teste é porque os dois medicamentos mais importantes para o tratamento da TB são INH e RMP, então esses são testados primeiro: PZA é o medicamento mais provável de causar hepatite e também o medicamento que pode ser omitido com mais facilidade . O EMB é útil quando o padrão de sensibilidade do organismo com TB não é conhecido e pode ser omitido se o organismo for sensível à INH. Os regimes que omitem cada um dos medicamentos padrão estão listados abaixo.

A ordem em que os medicamentos são testados pode ser variada de acordo com as seguintes considerações:

  1. Os medicamentos mais úteis (INH e RMP) devem ser testados primeiro, porque a ausência desses medicamentos em um regime de tratamento prejudica gravemente sua eficácia.
  2. Os medicamentos com maior probabilidade de causar a reação devem ser testados o mais tarde possível (e possivelmente nem precisam ser testados). Isso evita desafiar novamente os pacientes com um medicamento ao qual eles já tiveram uma reação adversa (possivelmente) perigosa.

Um esquema semelhante pode ser usado para outros efeitos adversos (como febre e erupção na pele), usando princípios semelhantes.

Disbiose causada pelo tratamento com antibióticos HRZE

O tratamento da tuberculose resulta em alterações na estrutura do microbioma intestinal durante e após o tratamento em camundongos e humanos. Atualmente, não se sabe quais são os efeitos a longo prazo dessa disbiose na imunidade sistêmica.

Desvios do regime padrão

Existem evidências que apóiam alguns desvios do regime padrão no tratamento da TB pulmonar. Pacientes com cultura de escarro positivo e esfregaço negativo no início do tratamento apresentam boa evolução com apenas 4 meses de tratamento (isso não foi validado para pacientes HIV positivos); pacientes com cultura de escarro negativa ficam bem com apenas 3 meses de tratamento (possivelmente porque alguns desses pacientes nunca tiveram TB). Não é sensato tratar pacientes por apenas três ou quatro meses, mas todos os médicos com TB terão pacientes que interromperão o tratamento precocemente (por qualquer motivo), e pode ser reconfortante saber que às vezes o retratamento é desnecessário. Os pacientes idosos que já estão tomando um grande número de comprimidos podem receber 9HR, omitindo PZA, que é a parte mais volumosa do regime.

Nem sempre é necessário tratar com quatro medicamentos desde o início. Um exemplo pode ser um contato próximo de um paciente conhecido por ter uma cepa totalmente sensível de tuberculose: neste caso, é aceitável usar 2HRZ / 4HR (omitindo EMB e STM) na expectativa de que sua cepa também seja suscetível a INH. Na verdade, este era anteriormente o regime padrão recomendado em muitos países até o início dos anos 1990, quando as taxas de resistência à isoniazida aumentaram.

A TB envolvendo o cérebro ou a medula espinhal ( meningite , encefalite , etc.) é atualmente tratada com 2HREZ / 10HR (12 meses de tratamento no total), mas não há evidências para dizer que isso seja superior a 2HREZ / 4HR. Não há diferença nas taxas de recaída entre aqueles que são tratados com 6 meses ou mais. No entanto, estudos mais bem desenhados são necessários para responder a essa pergunta.

Regimes omitindo isoniazida

A resistência à isoniazida é responsável por 6,9% dos isolados no Reino Unido (2010). Em todo o mundo, é o tipo de resistência mais comum encontrado, daí a recomendação atual de usar HREZ no início do tratamento até que as sensibilidades sejam conhecidas. É útil saber dos surtos atuais relatados (como o surto atual de TB resistente à INH em Londres).

Se for descoberto que os pacientes estão infectados com uma cepa de TB resistente à isoniazida tendo completado 2 meses de HREZ, eles devem ser alterados para RE por mais 10 meses, e a mesma coisa se o paciente for intolerante à isoniazida (embora 2REZ / 7RE pode ser aceitável se o paciente for bem supervisionado). A recomendação dos EUA é 6RZE com a opção de adicionar uma quinolona, ​​como a moxifloxacina. O nível de evidência para todos esses regimes é pobre e há pouco para recomendar um sobre o outro.

Regimes omitindo rifampicina

A prevalência de resistência à rifampicina (RMP) no Reino Unido é de 1,4%. É raro que as cepas de TB sejam resistentes ao RMP sem também serem resistentes ao INH, o que significa que a resistência à rifampicina geralmente também significa resistência ao INH (isto é, TB-MDR). No entanto, a intolerância a RMP não é incomum ( hepatite ou trombocitopenia sendo as razões mais comuns para interromper a rifampicina). Dos medicamentos de primeira linha, a rifampicina também é o mais caro e, por isso, nos países mais pobres, os regimes que omitem a rifampicina. A rifampicina é o medicamento esterilizante mais potente disponível para o tratamento da tuberculose e todos os regimes de tratamento que omitem a rifampicina são significativamente mais longos do que o regime padrão.

A recomendação do Reino Unido é 18HE ou 12HEZ. A recomendação dos EUA é de 9 a 12 HEZ, com a opção de adicionar uma quinolona (por exemplo, MXF).

Regimes omitindo pirazinamida

PZA é uma causa comum de erupção cutânea, hepatite e artralgia dolorosa no regime de HREZ e pode ser interrompida com segurança em pacientes intolerantes a ela. A resistência isolada a PZA é incomum em M. tuberculosis , mas M. bovis é inatamente resistente a PZA. PZA não é crucial para o tratamento da tuberculose totalmente sensível e seu principal valor é encurtar a duração total do tratamento de nove para seis meses.

Um regime alternativo é 2HRE / 7HR, para o qual há excelentes evidências de ensaios clínicos. As diretrizes do CDC dos EUA de 1994 para tuberculose citam erroneamente Slutkin como evidência de que um regime de nove meses usando apenas isoniazida e rifampicina é aceitável, mas quase todos os pacientes nesse estudo receberam etambutol nos primeiros dois a três meses (embora isso não seja óbvio do resumo desse artigo). Esse erro foi corrigido nas diretrizes de 2003.

Este esquema (2HRE / 7HR) é o esquema de primeira linha para o tratamento de M. bovis , uma vez que M. bovis é intrinsecamente resistente à pirazinamida.

Regimes omitindo etambutol

A intolerância ou resistência a EMB é rara. Se um paciente for realmente intolerante ou infectado com TB resistente a EMB, 2HRZ / 4HR é um regime aceitável. O principal motivador para a inclusão de EMB nos dois meses iniciais é o aumento das taxas de resistência à INH.

Tuberculose e outras condições

Doença hepática

Pessoas com doença hepática alcoólica apresentam risco aumentado de tuberculose. A incidência de peritonite tuberculosa é particularmente alta em pacientes com cirrose hepática.

Existem basicamente duas categorias de tratamento: A) Pacientes com cirrose com testes de função hepática basais essencialmente normais (Cirrose A de Childs). Esses pacientes podem ser tratados com um regime padrão de 4 medicamentos por 2 meses, seguido de 2 medicamentos pelos 4 meses restantes (tratamento total de 6 meses). B) Os pacientes com cirrose alteraram os testes de função hepática basais (Childs B e C). De acordo com as diretrizes da OMS de 2010: dependendo da gravidade da doença e do grau de descompensação, pode-se usar o seguinte esquema, alterando o número de medicamentos hepatotóxicos. Um ou dois medicamentos hepatotóxicos podem ser usados ​​na doença moderadamente grave (por exemplo, cirrose Childs B), enquanto os medicamentos hepatotóxicos são completamente evitados na cirrose Child C descompensada. • Dois medicamentos hepatotóxicos - 9 meses de isoniazida, rifampicina e etambutol (até ou a menos que a suscetibilidade à isoniazida seja documentada) - 2 meses de isoniazida, rifampicina, etambutol e estreptomicina seguidos por 6 meses de isoniazida e rifampicina • Um medicamento hepatotóxico - 2 meses de isoniazida , Etambutol e Estreptomicina seguidos por 10 meses de Isoniazida e Etambutol • Sem drogas hepatotóxicas - 18–24 meses de Estreptomicina, Etambutol e Quinolonas Pacientes com doença hepática devem ter seus testes de função hepática monitorados regularmente durante o tratamento da TB.

A hepatite induzida por drogas é discutida em uma seção separada acima.

Gravidez

A gravidez em si não é um fator de risco para TB.

A rifampicina torna a contracepção hormonal menos eficaz, portanto, devem ser tomadas precauções adicionais para o controle da natalidade durante o tratamento da tuberculose.

A tuberculose não tratada na gravidez está associada a um risco aumentado de aborto espontâneo e anomalias fetais graves e ao tratamento de mulheres grávidas. As diretrizes dos EUA recomendam omitir PZA ao tratar TB na gravidez; as diretrizes do Reino Unido e da OMS não fazem essa recomendação, e a PZA é comumente usada na gravidez. Existe uma vasta experiência com o tratamento de mulheres grávidas com TB e nenhum efeito tóxico de PZA na gravidez foi encontrado. Altas doses de RMP (muito maiores do que as usadas em humanos) causam defeitos no tubo neural em animais, mas nenhum efeito foi encontrado em humanos. Pode haver um risco aumentado de hepatite na gravidez e durante o puerpério. É prudente aconselhar todas as mulheres em idade fértil a evitar engravidar até que o tratamento da TB seja concluído.

Os aminoglicosídeos ( STM , capreomicina , amicacina ) devem ser usados ​​com cautela na gravidez, pois podem causar surdez no feto. O médico assistente deve pesar os benefícios do tratamento da mãe contra o dano potencial ao bebê, e bons resultados foram relatados em crianças cujas mães foram tratadas com aminoglicosídeos. A experiência no Peru mostra que o tratamento para a tuberculose multirresistente não é motivo para recomendar a interrupção da gravidez e que bons resultados são possíveis.

Doenca renal

Pessoas com insuficiência renal apresentam um aumento de 10 a 30 vezes no risco de contrair TB. Pessoas com doença renal que estão recebendo medicamentos imunossupressores ou que estão sendo consideradas para transplante devem ser consideradas para tratamento de tuberculose latente, se apropriado.

Os aminoglicosídeos (STM, capreomicina e amicacina ) devem ser evitados em pacientes com problemas renais leves a graves devido ao risco aumentado de danos aos rins. Se o uso de aminoglicosídeos não puder ser evitado (por exemplo, no tratamento da TB resistente a medicamentos), os níveis séricos devem ser monitorados de perto e o paciente deve ser alertado para relatar quaisquer efeitos colaterais (surdez em particular). Se uma pessoa tem doença renal em estágio terminal e não tem função renal útil remanescente, os aminoglicosídeos podem ser usados, mas apenas se os níveis dos medicamentos puderem ser medidos facilmente (muitas vezes, apenas os níveis de amicacina podem ser medidos).

No comprometimento renal leve, nenhuma mudança precisa ser feita na dosagem de qualquer um dos outros medicamentos usados ​​rotineiramente no tratamento da TB. Na doença renal crônica grave ( TFG <30), a dose de EMB deve ser reduzida à metade (ou totalmente evitada). A dose de PZA é de 20 mg / kg / dia (recomendação do Reino Unido) ou três quartos da dose normal (recomendação dos EUA), mas não há muitas evidências publicadas disponíveis para apoiar isso.

Ao usar 2HRZ / 4HR em pacientes em diálise, os medicamentos devem ser administrados diariamente durante a fase inicial de alta intensidade. Na fase de continuação, os medicamentos devem ser administrados ao final de cada sessão de hemodiálise e nenhuma dose deve ser tomada em dias sem diálise.

HIV

Em pacientes com HIV, o tratamento do HIV deve ser adiado até que o tratamento da TB seja concluído, se possível.

A orientação atual do Reino Unido (fornecida pela British HIV Association) é

  • Contagem de CD4 acima de 200 - retarde o tratamento até que os seis meses de tratamento da TB estejam completos.
  • Contagem de CD4 de 100 a 200 - retarde o tratamento até que a fase intensiva inicial de dois meses da terapia seja concluída
  • Contagem de CD4 inferior a 100 - a situação não é clara e os pacientes devem ser inscritos em ensaios clínicos para examinar esta questão. Há evidências de que, se esses pacientes forem tratados por um especialista em TB e HIV, os resultados não serão comprometidos para nenhuma das doenças.

Se o tratamento para HIV tiver que ser iniciado enquanto o paciente ainda está em tratamento para TB, o conselho de um farmacêutico especialista em HIV deve ser procurado. Em geral, não há interações significativas com os NRTIs . A nevirapina não deve ser usada com rifampicina. Efavirenz pode ser usado, mas a dose usada depende do peso do paciente (600 mg por dia se o peso for inferior a 50 kg; 800 mg por dia se o peso for superior a 50 kg). Os níveis de efavirenz devem ser verificados logo após o início do tratamento (infelizmente, este não é um serviço oferecido rotineiramente nos EUA, mas está prontamente disponível no Reino Unido). Os inibidores da protease devem ser evitados sempre que possível: os pacientes que tomam rifamicinas e inibidores da protease têm um risco aumentado de falha do tratamento ou recaída.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) alerta contra o uso de tioacetazona em pacientes com HIV, devido ao risco de 23% de dermatite esfoliativa potencialmente fatal .

De acordo com o estudo Caprisa 003 (SAPiT), a mortalidade em pacientes que iniciaram o tratamento com anti-retrovirais durante o tratamento da TB foi 56% menor do que aqueles iniciados após o término do tratamento da TB (razão de risco 0,44 (IC 95%: 0,25 a 0,79); p = 0,003).

Epilepsia

A INH pode estar associada a um risco aumentado de convulsões. Piridoxina 10 mg por dia deve ser administrada a todos os epilépticos tomando INH. Não há evidências de que a INH cause convulsões em pacientes que não são epilépticos.

O tratamento da TB envolve inúmeras interações medicamentosas com medicamentos antiepilépticos e os níveis séricos dos medicamentos devem ser monitorados de perto. Existem sérias interações entre rifampicina e carbamazepina, rifampicina e fenitoína e rifampicina e valproato de sódio. O conselho de um farmacêutico deve ser sempre procurado.

Resistência a droga

Definições

A tuberculose multirresistente (MDR-TB) é definida como a tuberculose resistente pelo menos a INH e RMP. Isolados que são multirresistentes a qualquer outra combinação de medicamentos anti-TB, mas não a INH e RMP, não são classificados como MDR-TB.

Em outubro de 2006, a "tuberculose extensivamente resistente a medicamentos" (XDR-TB) é definida como MDR-TB resistente às quinolonas e também a qualquer um de canamicina , capreomicina ou amicacina . A antiga definição de caso de XDR-TB é MDR-TB, que também é resistente a três ou mais das seis classes de medicamentos de segunda linha. Esta definição não deve mais ser usada, mas está incluída aqui porque muitas publicações mais antigas fazem referência a ela.

Os princípios de tratamento para TB-MDR e TB-XDR são os mesmos. A principal diferença é que a XDR-TB está associada a uma taxa de mortalidade muito maior do que a MDR-TB, devido ao número reduzido de opções de tratamento eficazes. A epidemiologia da XDR-TB atualmente não está bem estudada, mas acredita-se que a XDR-TB não se transmita facilmente em populações saudáveis, mas é capaz de causar epidemias em populações já infectadas pelo HIV e, portanto, mais suscetíveis à infecção por TB.

Epidemiologia da tuberculose resistente a medicamentos

Uma pesquisa de 1997 com 35 países encontrou taxas acima de 2% em cerca de um terço dos países pesquisados. As taxas mais altas ocorreram na ex-URSS, nos estados bálticos, na Argentina, na Índia e na China, e estavam associadas a programas nacionais de controle da tuberculose fracos ou em falha. Da mesma forma, o surgimento de altas taxas de MDR-TB na cidade de Nova York no início da década de 1990 foi associado ao desmantelamento dos programas de saúde pública pelo governo Reagan .

Paul Farmer ressalta que quanto mais caro for um tratamento, mais difícil será para os países pobres. Farmer vê isso como uma negação dos direitos humanos básicos. A África tem tratamento de baixa qualidade, em parte porque muitas culturas africanas carecem do 'conceito de tempo' essencial para o cronograma de administração.

A tuberculose multirresistente pode desenvolver-se no decurso do tratamento da tuberculose totalmente sensível e isto é sempre o resultado de pacientes que perderam doses ou não concluíram o tratamento.

Felizmente, as cepas MDR-TB parecem ser menos aptas e menos transmissíveis. Sabe-se há muitos anos que a TB resistente à INH é menos virulenta em porquinhos da índia, e a evidência epidemiológica é que as cepas MDR de TB não dominam naturalmente. Um estudo em Los Angeles descobriu que apenas 6% dos casos de MDR-TB foram agrupados. Isso não deve ser motivo de complacência: é preciso lembrar que a TBMR tem uma taxa de mortalidade comparável ao câncer de pulmão. Também deve ser lembrado que pessoas com sistema imunológico enfraquecido (por causa de doenças como HIV ou por causa de medicamentos) são mais suscetíveis a contrair TB.

As crianças representam uma população suscetível com taxas crescentes de MDR e XDR-TB. Como o diagnóstico em pacientes pediátricos é difícil, grande número de casos não é relatado adequadamente. Casos de XDR-TB pediátrico foram relatados na maioria dos países, incluindo os Estados Unidos.

Em 2006, um surto de XDR-TB na África do Sul foi relatado pela primeira vez como um grupo de 53 pacientes em um hospital rural em KwaZulu-Natal , todos morrendo, exceto um. O que era particularmente preocupante era que a sobrevida média da coleta de amostra de escarro até o óbito era de apenas 16 dias e que a maioria dos pacientes nunca havia recebido tratamento para tuberculose. Esta é a epidemia para a qual a sigla XDR-TB foi usada pela primeira vez, embora as cepas de TB que atendem à definição atual tenham sido identificadas retrospectivamente, esse foi o maior grupo de casos associados já encontrado. Desde o relatório inicial em setembro de 2006, casos já foram relatados na maioria das províncias da África do Sul. Em 16 de março de 2007, havia 314 casos notificados, com 215 mortes. É claro que a propagação desta cepa de TB está intimamente associada a uma alta prevalência de HIV e controle de infecção deficiente; em outros países onde surgiram cepas de XDR-TB, a resistência aos medicamentos surgiu devido à má gestão dos casos ou à baixa adesão do paciente ao tratamento medicamentoso, em vez de ser transmitida de pessoa para pessoa. Esta cepa de TB não responde a nenhum dos medicamentos atualmente disponíveis na África do Sul para tratamento de primeira ou segunda linha. Agora está claro que o problema existe há muito mais tempo do que os funcionários do departamento de saúde sugeriram, e é muito mais extenso. Em 23 de novembro de 2006, 303 casos de XDR-TB foram notificados, dos quais 263 ocorreram em KwaZulu-Natal. Pensou-se seriamente em procedimentos de isolamento que podem negar a alguns pacientes seus direitos humanos, mas que podem ser necessários para prevenir a propagação desta cepa de TB.

Tratamento de MDR-TB

O tratamento e o prognóstico da TB-MDR são muito mais semelhantes aos do câncer do que da infecção. Tem uma taxa de mortalidade de até 80%, que depende de uma série de fatores, incluindo

  1. A quantos medicamentos o organismo é resistente (quanto menos, melhor),
  2. Quantos medicamentos o paciente recebe (pacientes tratados com cinco ou mais medicamentos se saem melhor),
  3. Se um medicamento injetável é dado ou não (deve ser dado durante os primeiros três meses, pelo menos),
  4. A perícia e experiência do médico responsável,
  5. Quão cooperativo o paciente está com o tratamento (o tratamento é árduo e longo e requer persistência e determinação por parte do paciente),
  6. Se o paciente é HIV positivo ou não (a coinfecção por HIV está associada a um aumento da mortalidade).

Os cursos de tratamento têm duração mínima de 18 meses e podem durar anos; pode exigir cirurgia, embora as taxas de mortalidade permaneçam altas, apesar do tratamento ideal. Dito isso, bons resultados ainda são possíveis. Os cursos de tratamento com pelo menos 18 meses de duração e que têm um componente diretamente observado podem aumentar as taxas de cura para 69%.

O tratamento da tuberculose multirresistente deve ser realizado por um médico com experiência no tratamento da tuberculose multirresistente. A mortalidade e morbidade em pacientes tratados em centros não especializados é significativamente elevada em comparação com os pacientes tratados em centros especializados.

Além dos riscos óbvios (ou seja, exposição conhecida a um paciente com MDR-TB), os fatores de risco para MDR-TB incluem sexo masculino, infecção por HIV, encarceramento anterior, falha no tratamento da TB, falha em responder ao tratamento padrão da TB e recaída seguindo o tratamento padrão para TB.

Uma grande proporção de pessoas que sofrem de MDR-TB não consegue ter acesso ao tratamento devido ao que Paul Farmer descreve como uma "lacuna no resultado". A maioria das pessoas atingidas com MDR-TB vivem em "ambientes com poucos recursos" e não têm tratamento porque as organizações internacionais se recusaram a disponibilizar tecnologias para países que não podem pagar pelo tratamento, o motivo é que os medicamentos de segunda linha são muito caros portanto, os métodos de tratamento para MDR-TB não são sustentáveis ​​em nações empobrecidas. Paul Farmer argumenta que isso é injustiça social e não podemos permitir que as pessoas morram simplesmente porque enfrentam circunstâncias em que não podem pagar uma "terapia eficaz".

O tratamento da TBMR deve ser feito com base em testes de sensibilidade: é impossível tratar tais pacientes sem esta informação. Se estiver tratando um paciente com suspeita de MDR-TB, o paciente deve iniciar o tratamento com SHREZ + MXF + cicloserina enquanto se aguarda o resultado do teste de sensibilidade laboratorial.

Uma sonda genética para rpoB está disponível em alguns países e serve como um marcador útil para MDR-TB, porque a resistência isolada a RMP é rara (exceto quando os pacientes têm história de tratamento com rifampicina apenas). Se os resultados de uma sonda gênica ( rpoB ) forem positivos, então é razoável omitir o RMP e usar SHEZ + MXF + cicloserina . A razão para manter o paciente com INH, apesar da suspeita de MDR-TB, é que o INH é tão potente no tratamento da TB que é tolice omiti-lo até que haja prova microbiológica de que é ineficaz.

Também existem sondas disponíveis para resistência à isoniazida ( katG e mabA-inhA ), mas são menos amplamente disponíveis.

Quando as sensibilidades são conhecidas e o isolado é confirmado como resistente a INH e RMP, cinco drogas devem ser escolhidas na seguinte ordem (com base nas sensibilidades conhecidas):

Os medicamentos são colocados no topo da lista porque são mais eficazes e menos tóxicos; os medicamentos são colocados no final da lista porque são menos eficazes, mais tóxicos ou mais difíceis de obter.

A resistência a um medicamento dentro de uma classe geralmente significa resistência a todos os medicamentos dessa classe, mas uma exceção notável é a rifabutina: a resistência à rifampicina nem sempre significa resistência à rifabutina e o laboratório deve ser solicitado a fazer um teste. Só é possível usar um medicamento em cada classe de medicamentos. Se for difícil encontrar cinco medicamentos para tratar, o médico pode solicitar a pesquisa de resistência à INH de alto nível. Se a cepa tiver apenas baixo nível de resistência à INH (resistência a 0,2 mg / l INH, mas sensível a 1,0 mg / l INH), uma dose elevada de INH pode ser usada como parte do regime. Ao contar drogas, PZA e interferon contam como zero; ou seja, ao adicionar PZA a um regime de quatro medicamentos, você ainda deve escolher outro medicamento para fazer cinco. Não é possível usar mais de um injetável (STM, capreomicina ou amicacina), porque o efeito tóxico dessas drogas é aditivo: se possível, o aminoglicosídeo deve ser administrado diariamente por um período mínimo de três meses (e talvez três vezes por semana depois disso) . A ciprofloxacina não deve ser usada no tratamento da tuberculose se outras fluoroquinolonas estiverem disponíveis.

Não existe um regime intermitente validado para uso em MDR-TB, mas a experiência clínica mostra que administrar medicamentos injetáveis ​​durante cinco dias por semana (porque não há ninguém disponível para administrar o medicamento nos fins de semana) não parece resultar em resultados inferiores. A terapia diretamente observada certamente ajuda a melhorar os resultados da TBMR e deve ser considerada parte integrante do tratamento da TBMR.

A resposta ao tratamento deve ser obtida por meio de repetidas culturas de escarro (mensalmente, se possível). O tratamento para TBMR deve ser administrado por um período mínimo de 18 meses e não pode ser interrompido até que o paciente tenha cultura negativa por um período mínimo de nove meses. Não é incomum que pacientes com MDR-TB estejam em tratamento por dois anos ou mais.

Pacientes com TBMR devem ser isolados em salas de pressão negativa, se possível. Os pacientes com MDR-TB não devem ser acomodados na mesma enfermaria que os pacientes imunossuprimidos (pacientes infectados pelo HIV ou pacientes em uso de medicamentos imunossupressores). O monitoramento cuidadoso da adesão ao tratamento é crucial para o manejo da tuberculose multirresistente (e alguns médicos insistem na hospitalização, mesmo que seja apenas por esse motivo). Alguns médicos insistem que esses pacientes sejam isolados até que o esfregaço de escarro seja negativo ou mesmo a cultura negativa (o que pode levar muitos meses ou até anos). Manter esses pacientes no hospital por semanas (ou meses) a fio pode ser uma impossibilidade prática ou física e a decisão final depende do julgamento clínico do médico que está tratando o paciente. O médico assistente deve fazer uso total da monitoração do medicamento terapêutico (particularmente dos aminoglicosídeos) tanto para monitorar a adesão quanto para evitar efeitos tóxicos.

Alguns suplementos podem ser úteis como adjuvantes no tratamento da tuberculose, mas para fins de contagem de medicamentos para MDR-TB, eles contam como zero (se você já tem quatro medicamentos no regime, pode ser benéfico adicionar arginina ou vitamina D ou ambos, mas você ainda precisa de outro medicamento para fazer cinco).

Os medicamentos listados abaixo têm sido usados ​​em desespero e não se sabe se são eficazes. Eles são usados ​​quando não é possível encontrar cinco medicamentos na lista acima.

Em 28 de dezembro de 2012, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou a bedaquilina (comercializada como Sirturo pela Johnson & Johnson ) para tratar a tuberculose multirresistente, o primeiro novo tratamento em 40 anos. Sirturo deve ser usado em uma terapia de combinação em pacientes que não tiveram sucesso com o tratamento padrão e não têm outras opções. Sirturo é um inibidor da adenosina trifosfato sintase ( ATP sintase ).

O medicamento a seguir são compostos experimentais que não estão disponíveis comercialmente, mas que podem ser obtidos do fabricante como parte de um ensaio clínico ou com base na compaixão. Sua eficácia e segurança são desconhecidas:

Há evidências crescentes do papel da cirurgia ( lobectomia ou pneumectomia ) no tratamento da TB-MR, embora ainda não esteja claramente definido se ela deve ser realizada precocemente ou tardiamente.

Veja Gestão cirúrgica moderna

Gestão na Ásia

A região da Ásia ‐ Pacífico carrega 58% da carga global de tuberculose, que inclui a tuberculose multirresistente. O Sudeste Asiático sofre com a alta carga da tuberculose como resultado de infraestruturas de saúde ineficientes e inadequadas. Segundo a Organização Mundial da Saúde, muitos países asiáticos têm casos elevados de tuberculose, mas seus governos não vão investir em novas tecnologias para tratar seus pacientes.

Filipinas

De 2005 a 2009, o IPHO-Maguindanao, uma organização governamental em Maguindanao, Filipinas, fez parceria com o Catholic Relief Services (CRS) para aumentar a conscientização sobre a tuberculose. O CRS implementou um projeto auxiliado pela USAID para financiar os testes de tuberculose. Além disso, eles lançaram um projeto de "Advocacia, Comunicação e Auto-Mobilização" com oficinas para incentivar o teste nas comunidades. Os cidadãos que assistiram a sermões religiosos puderam distribuir informações sobre a tuberculose e informar suas comunidades sobre onde buscar tratamento e como aderir aos protocolos de tratamento. e tratamento.

Índia

Em 1906, a Índia abriu seu primeiro sanatório de ar para tratamento e isolamento de pacientes com tuberculose. No entanto, a Organização Mundial da Saúde revisou o programa nacional na Índia, que carecia de financiamento e regimes de tratamento que pudessem relatar o manejo preciso de casos de tuberculose. Em 1945, houve exames de imunização bem-sucedidos devido a campanhas que ajudaram a espalhar mensagens sobre a prevenção de doenças. Isso também foi na mesma época que a Organização Mundial da Saúde declarou a tuberculose como uma emergência global e recomendou que os países adotassem a estratégia DOTS.

Bangladesh, Camboja, Tailândia

Em Bangladesh, Camboja e Indonésia, existe um tratamento diagnóstico para tuberculose latente em crianças com menos de 5 anos de idade. A abordagem IGRA (Interferon Gamma Release Assay) é usada nesses países. Os testes e diagnósticos IGRA são testes de células de sangue total onde amostras de sangue fresco são misturadas com antígenos e controles. Uma pessoa infectada com tuberculose terá interferon-gama na corrente sanguínea quando misturado com o antígeno. É um teste altamente preciso, mas caro e tecnologicamente complexo para pacientes imunocomprometidos. Esses países em desenvolvimento não conseguiram se livrar da tuberculose de maneira eficaz porque as políticas nacionais de saúde não cobriam a triagem e os testes de tuberculose. Também não havia programas para educar os cidadãos e fornecer treinamento para profissionais de saúde. Sem a mobilização de recursos suficientes e o apoio de financiamento governamental sustentável, esses países em desenvolvimento não conseguiram fornecer o tratamento e os recursos necessários para combater a tuberculose.

Vietnã

De acordo com a OMS, o Vietnã ocupa o 13º lugar na lista dos 22 países com a maior carga de tuberculose do mundo. Quase 400 novos casos de TB e 55 mortes ocorrem a cada dia no Vietnã. Em 1989, o Ministério da Saúde do Vietnã abordou o problema da tuberculose estabelecendo o Instituto Nacional de Tuberculose e Doenças Pulmonares e implementou a estratégia DOTS como uma prioridade nacional. O sistema de serviços de saúde do Vietnã consiste em quatro níveis diferentes: o nível central chefiado pelo Ministério da Saúde (MS), serviços de saúde provinciais, serviços de saúde distritais e centros de saúde comunitários ”. Esses departamentos trabalharam com o Instituto Nacional de Tuberculose e Doenças Pulmonares para garantir que houvesse planos de tratamento e prevenção para a redução da tuberculose a longo prazo. Em 2002, o Vietnã também implementou um plano de comunicação para fornecer informações educacionais precisas para responder a quaisquer barreiras ou percepções equivocadas sobre o tratamento da tuberculose. O governo trabalhou com a Organização Mundial da Saúde, Centro de Prevenção e Controle de Doenças e organizações médicas locais sem fins lucrativos, como Friends for International Tuberculosis Relief, para fornecer informações sobre as causas da TB, fontes de infecção, como ela é transmitida, sintomas, tratamento e prevenção. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose trabalha em estreita colaboração com o sistema de atenção primária à saúde nos níveis central, provincial, distrital e municipal, o que provou ser uma medida incrivelmente imperativa de sucesso.

Tuberculose sem fins lucrativos na Ásia

Friends for International TB Relief é uma pequena organização não governamental cuja missão é ajudar a prevenir a tuberculose e a propagação da tuberculose. O FIT não apenas diagnostica pacientes, mas também fornece detecção preventiva da tuberculose para conduzir um programa abrangente de TB centrado no paciente que visa interromper a transmissão da TB e reduzir o sofrimento. A organização se concentra na triagem da ilha devido ao alto nível de risco e carga que a população enfrenta. Por meio de seu método de busca, tratamento, prevenção e sustentabilidade integrativa, o FIT está trabalhando em estreita colaboração com a maioria da população da ilha (cerca de 2022 pacientes) e fez parceria com a Associação de Saúde Pública da Cidade de Ho Chi Minh em um piloto que fornece uma comunidade ativa alcance, cuidado centrado no paciente e envolvimento das partes interessadas.

Localizado em Ha Noi, o Instituto Nacional de Tuberculose e Doenças Pulmonares é responsável pela direção e gestão das atividades de controle da TB no nível central. O instituto apóia o Ministério da Saúde no desenvolvimento de estratégias relacionadas à TB e no manejo de diretrizes profissionais e gerenciais para o sistema. Os centros de nível provincial diagnosticam, tratam e administram pacientes, implementam políticas de TB emitidas pelo NTP e desenvolvem planos de ação sob as diretrizes da Agência Provincial de Saúde e dos comitês provinciais de controle de TB. Os distritos são capazes de detectar tuberculose e tratar pacientes. Todos os distritos têm médicos especializados em TB, laboratórios e equipamentos de raios-X e têm um departamento de TB ou um departamento de doenças transmissíveis por TB no hospital distrital. O nível distrital também é responsável pela implementação e monitoramento do NTP e pela supervisão e gestão dos programas de TB nas comunas. O nível municipal fornece tratamento conforme prescrito pelo nível distrital, administrando medicamentos e vacinando crianças. No controle da TB, os trabalhadores de saúde da aldeia desempenham papéis extremamente importantes na identificação de pacientes suspeitos de TB, conduzindo aconselhamento para exames e testes, fazendo visitas domiciliares a pacientes em tratamento e relatando problemas em reuniões mensais com o CHC.

TB Alliance é uma organização não governamental localizada na África do Sul e foi descoberta no início dos anos 2000. A ONG é uma organização sem fins lucrativos líder em pesquisa e desenvolvimento de novas vacinas contra a tuberculose em todo o mundo. Para promover o desenvolvimento da TB, a TB Alliance cria parcerias com os setores privado, público, acadêmico e filantrópico para desenvolver produtos em comunidades carentes. Em 2019, a TB Alliance se tornou a primeira organização sem fins lucrativos a desenvolver e registrar um medicamento anti-TB. A TB Alliance também trabalha em estreita colaboração com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o FDA dos EUA e a Agência Europeia de Medicina (EMA) para endossar políticas regulatórias e tratamentos acessíveis.

A FHI 360 é uma organização internacional sem fins lucrativos para tuberculose, fundada pela USAID para tratar e apoiar pacientes em Mianmar, China e Tailândia. A organização desenvolveu um aplicativo chamado DOTsync para a equipe de saúde administrar antibióticos e monitorar os efeitos colaterais dos pacientes. Isso é extremamente imperativo para eliminar a tuberculose porque permite que os profissionais de saúde façam exames de acompanhamento com os pacientes para garantir que os tratamentos contra a tuberculose sejam eficazes.

A Operação ASHA é uma organização sem fins lucrativos de TB fundada em 2006. Localizada na Índia e no Camboja, a Operação ASHA se concentra no desenvolvimento de "e-Compliance", que é um sistema de verificação e mensagem de texto SMS onde os pacientes podem usar suas impressões digitais para acessar seus registros médicos e ser lembrado diariamente por texto quando deve tomar seus medicamentos. De acordo com a Operação ASHA, a taxa sucessiva de tratamento do e-Compliance é de 85%.

Falha de tratamento

Os pacientes que falham no tratamento devem ser diferenciados dos pacientes com recidiva. Os pacientes que responderam ao tratamento e pareciam estar curados após completar um curso de tratamento para TB não são classificados como falhas no tratamento, mas como recidivas e são discutidos em uma seção separada abaixo.

Os pacientes são considerados como tendo falhado o tratamento se eles

  1. deixar de responder ao tratamento (tosse e produção de expectoração persistindo durante todo o tratamento), ou
  2. apresentam apenas uma resposta transitória ao tratamento (o paciente melhora no início, mas depois piora novamente, durante todo o tratamento).

É muito incomum que os pacientes não respondam ao tratamento da TB (mesmo que temporariamente), porque isso implica em resistência inicial a todos os medicamentos do regime. Os doentes que não obtiveram qualquer resposta durante o tratamento devem, em primeiro lugar, ser questionados muito atentamente se têm ou não tomado os seus medicamentos e, talvez, até ser hospitalizados para serem observados a tomar o seu tratamento. Amostras de sangue ou urina podem ser coletadas para verificar a má absorção de medicamentos para TB. Se puder ser demonstrado que eles estão em total conformidade com sua medicação, então a probabilidade de eles terem outro diagnóstico (talvez além do diagnóstico de TB) é muito alta. Esses pacientes devem ter seus diagnósticos cuidadosamente revisados ​​e amostras obtidas para cultura de TB e testes de sensibilidade. Os pacientes que melhoram e depois voltam a piorar devem ser questionados com atenção sobre a adesão ao tratamento. Se a adesão for confirmada, eles devem ser investigados para TB resistente (incluindo MDR-TB), mesmo que uma amostra já tenha sido obtida para microbiologia antes do início do tratamento.

Erros de prescrição ou dispensação serão responsáveis ​​por uma proporção de pacientes que não respondem ao tratamento. Os defeitos imunológicos são uma causa rara de não resposta. Em uma pequena proporção de pacientes, a falha do tratamento é um reflexo da variação biológica extrema e nenhuma causa é encontrada.

Recaída de tratamento

Os pacientes apresentam recidiva se melhorarem durante o tratamento, mas ficarem doentes novamente após interromper o tratamento. Pacientes que experimentam apenas uma melhora transitória durante o tratamento ou que nunca respondem ao tratamento são considerados como falha do tratamento e são discutidos acima.

Há uma pequena taxa de recaída associada a todos os regimes de tratamento, mesmo se o tratamento tiver sido feito religiosamente com 100% de adesão (o regime padrão 2HREZ / 4HR tem uma taxa de recidiva de 2 a 3% sob condições de ensaio). A maioria das recaídas ocorre dentro de 6 meses após o término do tratamento. Os pacientes com maior probabilidade de recaída são aqueles que tomaram seus medicamentos de maneira irregular e pouco confiável.

A probabilidade de resistência é maior nos pacientes com recidiva e todos os esforços devem ser feitos para obter uma amostra que possa ser cultivada para sensibilidades. Dito isso, a maioria dos pacientes com recidiva o faz com uma cepa totalmente sensível e é possível que esses pacientes não tenham recaído, mas tenham sido reinfectados; esses pacientes podem ser tratados novamente com o mesmo regime de antes (nenhum medicamento precisa ser adicionado ao regime e a duração não precisa ser mais longa).

A OMS recomenda um regime de 2SHREZ / 6HRE quando a microbiologia não está disponível (a maioria dos países onde a TB é altamente endêmica). Este regime foi elaborado para fornecer tratamento ideal para TB totalmente sensível (o achado mais comum em pacientes que tiveram recidiva), bem como para cobrir a possibilidade de TB resistente à INH (a forma mais comum de resistência encontrada).

Por causa do risco de recaída ao longo da vida, todos os pacientes devem ser avisados ​​sobre os sintomas de recidiva da TB após o término do tratamento e receber instruções rígidas para retornar ao médico se os sintomas reaparecerem.

Saúde pública e política de saúde

Em 2010, a Índia registrou mais casos de TB do que qualquer outro país. Isso se deve em parte à grave má gestão do diagnóstico e tratamento da TB no setor privado de saúde da Índia, que atende cerca de 50% da população. Há, portanto, apelos para que o setor privado participe do Programa Nacional Revisado de Controle da Tuberculose, que se provou eficaz na redução da TB entre os pacientes que recebem cuidados de saúde pelo governo. Além disso, um estudo de Maurya et al. conduzido em 2013 mostra evidências de que há um fardo de tuberculose multirresistente na Índia e é necessária uma mudança para teste, vigilância, monitoramento e gestão. Durante a pandemia de COVID-19 , 80% menos casos de TB foram relatados diariamente em abril de 2020 na Índia, reduzindo o diagnóstico e o tratamento da TB.

Ensaio de terapia

Em áreas onde a TB é altamente endêmica , não é incomum encontrar pacientes com febre, mas nos quais nenhuma fonte de infecção é encontrada. O médico pode então, após extensa investigação ter excluído todas as outras doenças, recorrer a uma tentativa de tratamento da tuberculose. O regime usado é HEZ por um mínimo de três semanas; RMP e STM são omitidos do regime porque são antibióticos de amplo espectro, enquanto os outros três medicamentos de primeira linha tratam apenas a infecção por micobactérias. A resolução da febre após três semanas de tratamento é uma boa evidência de TB oculta e o paciente deve então ser mudado para o tratamento convencional de TB (2HREZ / 4HR). Se a febre não desaparecer após três semanas de tratamento, é razoável concluir que o paciente tem outra causa para sua febre.

Esta abordagem não é recomendada pela OMS e pela maioria das diretrizes nacionais.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia tem desempenhado um papel importante no tratamento da tuberculose desde a década de 1930.

Gestão cirúrgica histórica

Os primeiros tratamentos bem-sucedidos para a tuberculose foram todos cirúrgicos. Eles foram baseados na observação de que as cavidades tuberculosas cicatrizadas estavam todas fechadas. O manejo cirúrgico foi, portanto, direcionado ao fechamento de cavidades abertas para estimular a cura. Todos esses procedimentos foram usados ​​na era pré-antibiótica. Existe um mito de que os cirurgiões acreditavam que o objetivo era privar o organismo de oxigênio: era porém bem conhecido que o organismo sobrevive a condições anaeróbias. Embora esses procedimentos possam ser considerados bárbaros pelos padrões do século 21, deve-se lembrar que esses tratamentos representavam uma cura potencial para uma doença que na época tinha uma mortalidade pelo menos tão grande quanto o câncer de pulmão nos anos 2000.

Pneumotórax recorrente ou persistente
O procedimento mais simples e inicial era introduzir ar no espaço pleural de modo a colapsar o pulmão afetado e, portanto, a cavidade aberta. Sempre houve resolução espontânea do pneumotórax e o procedimento teve que ser repetido a cada poucas semanas.
Nervo frênico esmagado
O nervo frênico (que fornece o diafragma ) foi cortado ou esmagado de modo a paralisar permanentemente o diafragma daquele lado. O diafragma paralisado então subiria e o pulmão desse lado entraria em colapso, fechando assim a cavidade.
Toracoplastia
Quando a cavidade estava localizada no ápice do pulmão, a toracoplastia poderia ser realizada. Seis a oito costelas foram quebradas e empurradas para a cavidade torácica para colapsar o pulmão abaixo. Foi uma operação desfigurante, mas evitou a necessidade de procedimentos repetidos. No Novosibirsk TB Research Institute (Rússia), a toracoplastia osteoplástica (uma variante da toracoplastia extrapleural) tem sido usada nos últimos 50 anos para pacientes com formas cavitárias complicadas de TB para os quais a ressecção pulmonar é contra-indicada.
Plombage
Plombage reduziu a necessidade de uma operação desfigurante. Envolvia a inserção de bolas de porcelana na cavidade torácica para colapsar o pulmão por baixo.

Ressecções cirúrgicas de pulmões infectados raramente foram tentadas durante as décadas de 1930 e 1940, devido à taxa de mortalidade perioperatória extremamente alta .

Gestão cirúrgica moderna

Nos tempos modernos, o tratamento cirúrgico da tuberculose está confinado ao tratamento da tuberculose multirresistente. Um paciente com TBMR que permanece com cultura positiva após muitos meses de tratamento pode ser encaminhado para lobectomia ou pneumonectomia com o objetivo de cortar o tecido infectado. O momento ideal para a cirurgia não foi definido e a cirurgia ainda confere morbidade significativa. O centro com a maior experiência nos Estados Unidos é o National Jewish Medical and Research Center em Denver, Colorado. De 1983 a 2000, eles realizaram 180 operações em 172 pacientes; destes, 98 foram lobectomias e 82 foram pneumonectomias. Eles relatam uma mortalidade operatória de 3,3%, com um adicional de 6,8% morrendo após a operação; 12% experimentaram morbidade significativa (particularmente falta de ar extrema). De 91 pacientes com cultura positiva antes da cirurgia, apenas 4 tiveram cultura positiva após a cirurgia.

Algumas complicações da tuberculose tratada, como hemoptise recorrente, pulmões destruídos ou bronquiectásicos e empiema (coleção de pus na cavidade pleural ), também são passíveis de terapia cirúrgica.

Na TB extrapulmonar, a cirurgia muitas vezes é necessária para fazer um diagnóstico (em vez de efetuar a cura): excisão cirúrgica de gânglios linfáticos, drenagem de abscessos, biópsia de tecido, etc. são todos exemplos disso. As amostras colhidas para cultura de TB devem ser enviadas para o laboratório em pote estéril e sem aditivos (nem mesmo água ou soro fisiológico) e devem chegar ao laboratório o mais rápido possível. Onde houver instalações para cultura de líquidos, as amostras de locais estéreis podem ser inoculadas diretamente após o procedimento: isso pode melhorar o rendimento. Na tuberculose espinhal, a cirurgia é indicada para instabilidade espinhal (quando há destruição óssea extensa) ou quando a medula espinhal está ameaçada. A drenagem terapêutica de abscessos ou coleções tuberculosos não é indicada rotineiramente e remitirá com tratamento adequado. Na meningite tuberculosa, a hidrocefalia é uma complicação potencial e pode exigir a inserção de um dreno ou shunt ventricular.

Nutrição

É bem sabido que a desnutrição é um forte fator de risco para adoecer com TB, que a própria TB é um fator de risco para desnutrição e que pacientes desnutridos com TB ( IMC inferior a 18,5) correm um risco aumentado de morte, mesmo com antibiótico apropriado terapia. O conhecimento sobre a associação entre desnutrição e TB é prevalente em algumas culturas e pode reduzir o atraso no diagnóstico e melhorar a adesão ao tratamento.

Embora os níveis sanguíneos de alguns micronutrientes possam estar baixos em pessoas que estão iniciando o tratamento para tuberculose ativa, uma revisão da Cochrane de trinta e cinco estudos incluídos concluiu que não há pesquisas suficientes para saber se o fornecimento rotineiro de alimentos gratuitos ou suplementos energéticos melhora os resultados do tratamento da tuberculose. No entanto, a suplementação nutricional provavelmente melhora o ganho de peso em alguns ambientes.

Epidemiologia da vitamina D e tuberculose

A deficiência de vitamina D é um fator de risco para tuberculose, e a deficiência de vitamina D parece prejudicar a capacidade do corpo de lutar contra a tuberculose, mas não há evidências clínicas que mostrem que o tratamento da deficiência de vitamina D previna a tuberculose, embora as evidências disponíveis sejam de que deveria. A redução dos níveis de vitamina D pode explicar o aumento da suscetibilidade dos afro-americanos à tuberculose e também pode explicar por que a fototerapia é eficaz para o lúpus vulgar (tuberculose da pele) (uma descoberta que deu a Niels Finsen o Prêmio Nobel em 1903), porque a pele exposta à luz solar produz naturalmente mais vitamina D.

A preocupação de que o próprio tratamento da tuberculose diminua os níveis de vitamina D não parece ser um problema na prática clínica.

Observou-se que diferenças genéticas no receptor de vitamina D nas populações da África Ocidental, Gujarati e chinesa afetam a suscetibilidade à tuberculose, mas não há dados disponíveis em qualquer população que mostre suplementação de vitamina D (ou seja, fornecer vitamina D extra para pessoas com doenças normais níveis de vitamina D) tem qualquer efeito sobre a suscetibilidade à tuberculose.

Tratamento com vitamina D e tuberculose

Dar vitamina D a pacientes com TB com deficiência de vitamina D pode ser benéfico em uma proporção de pacientes. Quando tomada como um grupo, a suplementação de vitamina D parece não ter nenhum benefício ao usar a conversão de cultura de escarro como um ponto final, e dar suplementos de vitamina D a pacientes com TB que têm níveis normais de vitamina D não oferece nenhum benefício do ponto de vista da TB. Em um subconjunto de pacientes com o genótipo tt do receptor de vitamina D TaqI e que são deficientes em vitamina D, a suplementação de vitamina D parece acelerar a conversão da cultura de escarro . Não há estudos sobre a vitamina D usando o resultado padrão-ouro da recaída, portanto, o verdadeiro benefício da vitamina D não é conhecido no momento.

Foi observado já em meados do século 19 que o óleo de fígado de bacalhau (que é rico em vitamina D) melhorava os pacientes com tuberculose, e o mecanismo para isso é provavelmente um aumento das respostas imunológicas à tuberculose.

A adição de vitamina D parece aumentar a capacidade dos monócitos e macrófagos de matar M. tuberculosis in vitro , bem como melhorar os efeitos potencialmente prejudiciais do sistema imunológico humano.

De outros

  • a arginina tem algumas evidências clínicas como adjuvante.
  • Mycobacterium vaccae foi completado em ensaios de Fase III por Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd., Vaccae (TM) injetável e Immunitor LLC., Comprimido oral Tubivac (V7).

Tuberculose latente

O tratamento da infecção tuberculosa latente (ILTB) é essencial para controlar e eliminar a TB, reduzindo o risco de que a infecção TB progrida para doença.

Os termos "terapia preventiva" e "quimioprofilaxia" têm sido usados ​​há décadas e são preferidos no Reino Unido porque envolve a administração de medicamentos a pessoas que não têm doença ativa e estão atualmente bem. O motivo do tratamento é principalmente para evitar que as pessoas adoeçam . O termo "tratamento para tuberculose latente" é preferido nos Estados Unidos porque o medicamento não previne a infecção: impede que uma infecção silenciosa existente se torne ativa. O sentimento nos Estados Unidos é que o termo "tratamento da ILTB" promove uma implementação mais ampla ao convencer as pessoas de que estão recebendo tratamento para a doença. Não há razões convincentes para preferir um termo ao outro.

É essencial que a avaliação para descartar TB ativa seja realizada antes do início do tratamento para ILTB. Dar tratamento para ILTB a alguém com TB ativa é um erro grave: a TB não será tratada adequadamente e há o risco de desenvolver cepas de TB resistentes a medicamentos.

Existem vários regimes de tratamento disponíveis:

  • 9H— Isoniazida por 9 meses é o padrão ouro e é 93% eficaz.
  • 6H — Isoniazida por 6 meses pode ser adotada por um programa local de TB com base na relação custo-benefício e adesão do paciente. Este é o regime atualmente recomendado no Reino Unido para uso de rotina. A orientação dos EUA exclui este regime do uso em crianças ou pessoas com evidência radiográfica de tuberculose anterior (lesões fibróticas antigas). (69% eficaz)
  • 6 a 9H 2 —Um regime de duas vezes por semana para os dois regimes de tratamento acima é uma alternativa se administrado sob terapia diretamente observada (DOT).
  • 4R— Rifampicina por 4 meses é uma alternativa para aqueles que são incapazes de tomar isoniazida ou que tiveram exposição conhecida a TB resistente à isoniazida.
  • 3HR — isoniazida e rifampicina podem ser administradas por 3 meses.
  • 2RZ — O regime de 2 meses de rifampicina e pirazinamida não é mais recomendado para o tratamento de ILTB devido ao risco muito aumentado de hepatite induzida por drogas e morte.
  • 3RPT / INH - regime de 3 meses (12 doses) de rifapentina e isoniazida semanais .

Evidência da eficácia do tratamento:

Uma revisão de 2000 da Cochran contendo 11 ensaios clínicos duplo-cegos, randomizados e controlados e 73.375 pacientes examinou cursos de isoniazida (INH) de seis e 12 meses para o tratamento da tuberculose latente. HIV positivo e pacientes atualmente ou previamente tratados para tuberculose foram excluídos. O principal resultado foi um risco relativo (RR) de 0,40 (intervalo de confiança de 95% (IC) 0,31 a 0,52) para o desenvolvimento de tuberculose ativa durante dois anos ou mais para pacientes tratados com INH, sem diferença significativa entre os ciclos de tratamento de seis ou 12 meses (RR 0,44, IC 95% 0,27 a 0,73 por seis meses e 0,38, IC 95% 0,28 a 0,50 por 12 meses).
Uma revisão sistemática de 2013 publicada pela Cochrane Collaboration, comparou as rifamicinas (monoterapia e terapia combinada) à monoterapia com INH como uma alternativa na prevenção da tuberculose ativa em populações HIV negativas. A evidência sugeriu que regimes de rifampicina mais curtos (3 ou 4 meses) tiveram taxas de conclusão de tratamento mais altas e menos eventos adversos quando comparados com INH. No entanto, a qualidade geral da evidência de acordo com os critérios GRADE foi de baixa a moderada. Outra meta-análise chegou a uma conclusão semelhante, ou seja, que os regimes contendo rifamicina tomados por 3 meses ou mais apresentaram um perfil melhor na prevenção da reativação da TB.

Pesquisar

Há algumas evidências de estudos em animais e clínicos que sugerem que regimes contendo moxifloxacina tão curtos quanto quatro meses podem ser tão eficazes quanto seis meses de terapia convencional. A Bayer está atualmente realizando um ensaio clínico de fase II em colaboração com a TB Alliance para avaliar regimes de tratamento mais curtos para TB; de forma encorajadora, a Bayer também prometeu que, se os testes forem bem-sucedidos, a Bayer tornará a moxifloxacina viável e acessível em países que dela necessitem. Outra abordagem para o desenvolvimento de drogas anti-TB , que não depende de antibióticos , consiste em direcionar a NAD + sintase , uma enzima essencial na bactéria da tuberculose, mas não em humanos. A terapia com laser de baixa potência para o tratamento da tuberculose não é apoiada por evidências confiáveis.

História

Tratamento da tuberculose em 3 de março de 1934 em Kuopio , Finlândia

A estreptomicina e o ácido para-aminossalicílico foram desenvolvidos em meados da década de 1940. Em 1960, o médico do Edinburgh City Hospital , Sir John Crofton , dirigiu-se ao Royal College of Physicians em Londres com uma palestra intitulada "Tuberculose Invicta" e propôs que "a doença poderia ser vencida de uma vez por todas". Com seus colegas em Edimburgo, ele reconheceu que os germes que desenvolveram apenas uma resistência moderada a um medicamento eram significativos. Sua equipe mostrou que, ao tratar novos casos de TB, o cumprimento estrito de uma combinação de três terapias, ou a terapia tripla (estreptomicina, ácido para-aminossalicílico e isoniazida) pode fornecer uma cura completa. Tornou-se conhecido como o 'método de Edimburgo' e tornou-se o tratamento padrão por pelo menos 15 anos. Na década de 1970, foi reconhecido que a combinação de isoniazida e rifampicina poderia reduzir a duração do tratamento de 18 para nove meses, e na década de 1980 a duração do tratamento foi ainda mais encurtada com a adição de pirazinamida.

Diretrizes nacionais e internacionais

  • ^ Organização, Saúde Mundial (2010). Tratamento da tuberculose: diretrizes, 4ª edição (4ª ed.). Organização Mundial da Saúde (OMS). hdl : 10665/44165 . ISBN 9789241547833.
  • ^ Infecção por tuberculose latente: diretrizes atualizadas e consolidadas para o manejo programático . Organização Mundial da Saúde (OMS). 2018. hdl : 10665/260233 . ISBN 978-92-4-155023-9. Licença WHO / CDS / TB / 2018.4: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
  • ^ Padrões internacionais para o cuidado da tuberculose (3o ed.). Organização Mundial da Saúde (OMS). 2014.
  • ^ "Tuberculose" . Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (Reino Unido). Setembro de 2019
  • ^ American Thoracic Society; CDC; Infectious Diseases Society of America (junho de 2003). "Tratamento da tuberculose" (PDF) . MMWR. Recomendações e relatórios . 52 (RR-11): 1–77. PMID  12836625 .
  • ^ "Testes de tuberculina direcionados e tratamento da infecção latente da tuberculose. Esta declaração oficial da American Thoracic Society foi adotada pelo Conselho de Diretores da ATS, em julho de 1999. Esta é uma declaração conjunta da American Thoracic Society (ATS) e dos Centros de Doenças Controle e Prevenção (CDC). Esta declaração foi endossada pelo Conselho da Sociedade de Doenças Infecciosas da América. (IDSA), setembro de 1999, e as seções desta declaração ". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine . 161 (4 Pt 2): S221-47. Abril de 2000. doi : 10.1164 / ajrccm.161.supplement_3.ats600 . PMID  10764341 .
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  • ^ "Diretrizes de TB" . Centros dos EUA para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) . 28 de maio de 2020.

Veja também

Referências

Domínio público Este artigo incorpora  material de domínio público de sites ou documentos dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças .

Leitura adicional