Voo 811 da United Airlines - United Airlines Flight 811

Voo 811 da United Airlines
Danos Flt 811.JPG
N4713U após a porta de carga arrancar durante o vôo, causando uma descompressão explosiva e ejetando nove pessoas do avião
Acidente
Encontro 24 de fevereiro de 1989 ( 24/02/1989 )
Resumo Falha na porta de carga devido a falha de projeto que leva à descompressão explosiva
Local Oceano Pacífico
perto de Honolulu, Havaí 20.690 ° N 158.675 ° W Coordenadas : 20.690 ° N 158.675 ° W
20 ° 41 24 ″ N 158 ° 40 30 ″ W /  / 20.690; -158.67520 ° 41 24 ″ N 158 ° 40 30 ″ W /  / 20.690; -158.675
Aeronave
Tipo de avião Boeing 747-122
Operador companhias aéreas Unidos
Número do voo IATA UA811
Número do voo ICAO UAL811
Indicativo de chamada UNITED 811
Cadastro N4713U (N4724U registrado novamente após reparos)
Origem do vôo Aeroporto Internacional de Los Angeles , Los Angeles , Califórnia, EUA
1ª escala Aeroporto Internacional de
Honolulu Honolulu, Havaí, EUA
2ª escala Aeroporto de
Auckland Auckland , Nova Zelândia
Destino Aeroporto de
Sydney Sydney , Austrália
Ocupantes 355
Passageiros 337
Equipe técnica 18
Fatalidades 9
Lesões 38
Sobreviventes 346

O voo 811 da United Airlines era um voo regular regular de Los Angeles a Sydney , com escalas intermediárias em Honolulu e Auckland . Em 24 de fevereiro de 1989, o Boeing 747-122 que atendia o vôo sofreu uma falha na porta de carga em vôo logo após deixar Honolulu. A descompressão explosiva resultante estourou várias fileiras de assentos, resultando na morte de nove passageiros. A aeronave retornou a Honolulu e pousou sem mais incidentes.

Aeronave

N4713U, fotografado em 1982 em Los Angeles, sete anos antes do acidente
A mesma aeronave em serviço com Air Dabia, fotografada em 1999 no aeroporto de Miami, 10 anos após o incidente

A aeronave envolvida era um Boeing 747-122 ( número de registro N4713U ). Foi entregue à United Airlines em 3 de novembro de 1970. Na época do acidente, o Boeing tinha acumulado 58.814 horas de vôo total, 15.028 ciclos de 'pressurização' de vôo e não havia se envolvido em nenhum acidente anterior.

Em 24 de fevereiro de 1989, a aeronave foi programada pela United Airlines para operar como voo 811 do Aeroporto Internacional de Los Angeles em Los Angeles, Califórnia , para o Aeroporto de Sydney em Mascot, New South Wales , Austrália , com escalas intermediárias no Aeroporto Internacional de Honolulu em Honolulu , Havaí e Aeroporto de Auckland em Auckland , Nova Zelândia . O vôo 811 operou sem incidentes na primeira etapa de seu vôo programado, de Los Angeles a Honolulu, e nenhuma dificuldade foi relatada pela tripulação ao chegar a Honolulu, onde ocorreu uma troca de tripulação.

Após o acidente, a aeronave foi reparada e colocada novamente em serviço na United, mas foi registrada novamente como N4724U. Em 1997, a aeronave foi retirada de serviço e passada para o Air Dabia como C5-FBS. A Air Dabia encerrou suas operações em 1998 e a aeronave foi abandonada no Aeroporto Internacional de Plattsburgh , onde foi sucateada em 2004.

Equipe de bordo

Começando em Honolulu, o vôo 811 era comandado pelo capitão David Cronin, de 59 anos. No momento do acidente, Cronin registrou cerca de 28.000 horas de vôo, incluindo cerca de 1.600 horas em aeronaves Boeing 747. O vôo 811 foi o penúltimo vôo programado de Cronin antes de sua aposentadoria obrigatória.

A tripulação de vôo restante consistia no primeiro oficial Gregory Slader, de 48 anos, e no engenheiro de vôo Randal Thomas, de 46 anos, e 15 comissários de bordo. O primeiro oficial e o engenheiro de vôo registraram 14.500 horas de vôo e 20.000 horas de vôo, respectivamente.

Acidente

O vôo 811 decolou do Aeroporto Internacional de Honolulu às 01h52 , horário local , com 337 passageiros e 18 tripulantes a bordo.

Durante a escalada, a tripulação fez preparativos para contornar tempestades ao longo da pista do avião; o capitão antecipou a turbulência e manteve o aviso do cinto de segurança do passageiro aceso. A aeronave estava voando há 17 minutos, passando de 22.000 a 23.000 pés (6.700 a 7.000 m), quando a tripulação ouviu um forte "baque", que a sacudiu. Cerca de um segundo e meio depois, a porta de carga dianteira explodiu. Ele balançou para fora com tanta força que passou por sua parada normal e se chocou contra a lateral da fuselagem, abrindo-a com força. Diferenciais de pressão e forças aerodinâmicas causaram o desmoronamento do piso da cabine e 10 assentos (G e H das linhas 8 a 12) foram ejetados da cabine. Todos os oito passageiros sentados nesses locais morreram, assim como o passageiro do assento 9F. Os assentos 8G e 12G estavam desocupados. Um buraco foi deixado na aeronave, através do qual uma comissária de bordo, Mae Sapolu, na cabine da classe executiva, quase foi explodida. A comissária de bordo sênior Laura Brentlinger pendurou-se nos degraus que levavam ao convés superior e estava pendurada neles quando ocorreu a descompressão. Os passageiros e membros da tripulação a viram agarrada a uma perna do assento e foram capazes de puxá-la de volta para dentro da cabine, embora ela estivesse gravemente ferida.

Os pilotos inicialmente acreditaram que uma bomba havia explodido dentro do avião, já que o acidente aconteceu apenas dois meses depois que o vôo 103 da Pan Am explodiu em Lockerbie , na Escócia . Eles começaram uma descida de emergência para alcançar uma altitude onde o ar fosse respirável, enquanto também realizavam uma curva de 180 ° à esquerda para voar de volta a Honolulu. A explosão danificou componentes do sistema de suprimento de oxigênio de emergência a bordo, visto que estava localizado principalmente na área da parede lateral dianteira de carga, logo atrás da porta de carga.

Os destroços ejetados da aeronave durante a descompressão explosiva danificaram os motores Número 3 e 4. O motor 3 estava experimentando forte vibração, nenhuma leitura do tacômetro N 1 e uma baixa temperatura dos gases de escape (EGT) e razão de pressão do motor , então a tripulação o desligou. Às 02h20, uma emergência foi declarada e a tripulação começou a despejar combustível para reduzir o peso de pouso da aeronave. A leitura N 1 do motor número 4 logo caiu para quase zero, sua leitura EGT estava alta e ele estava emitindo chamas, então eles o desligaram também. Alguns dos detritos ejetados de forma explosiva danificaram a borda de ataque da asa direita, amassaram o estabilizador horizontal daquele lado e danificaram o estabilizador vertical .

Durante a descida, o capitão Cronin ordenou ao engenheiro de vôo Thomas que dissesse aos comissários de bordo que se preparassem para um pouso de emergência, mas ele não conseguiu contatá-los pelo intercomunicador. Ele pediu permissão ao capitão para descer e descobrir o que estava acontecendo, e ele concordou. Thomas viu graves danos imediatamente após deixar a cabine; o revestimento da aeronave foi arrancado em algumas áreas do convés superior, revelando as armações e longarinas. Quando ele desceu para o convés inferior, a magnitude do dano tornou-se aparente quando ele viu o grande buraco na lateral da cabine. Ele voltou à cabine e relatou que uma grande parte da fuselagem estava aberta à ré da porta de saída Número 1. Ele concluiu que provavelmente era uma bomba e que, considerando os danos, seria imprudente exceder a velocidade de estol do avião em mais do que uma pequena margem.

Conforme o avião se aproximava do aeroporto, o trem de pouso foi estendido. Os flaps só puderam ser parcialmente implantados em decorrência de danos sofridos após a descompressão. Isso exigiu uma velocidade de pouso maior do que o normal em torno de 190–200 nós (350–370 km / h; 220–230 mph). O capitão Cronin conseguiu parar a aeronave sem ultrapassar a pista. Cerca de 14 minutos se passaram desde que a emergência foi declarada. Todos os demais passageiros e comissários de bordo saíram da aeronave em menos de 45 segundos. Todos os comissários de bordo sofreram ferimentos durante a evacuação, desde arranhões a um ombro deslocado.

Apesar das extensas buscas aéreas e marítimas, nenhum resto das nove vítimas perdidas no voo foi encontrado no mar. Vários pequenos fragmentos de corpos e peças de roupa foram encontrados no motor Número 3, indicando que pelo menos uma vítima ejetada da fuselagem foi ingerida pelo motor, mas se os fragmentos eram de uma ou mais vítimas não era conhecido.

Investigação

Investigação inicial NTSB

O National Transportation Safety Board (NTSB) iniciou imediatamente uma investigação sobre o acidente. Uma extensa busca aérea e de superfície do oceano, entretanto, inicialmente falhou em localizar a porta de carga da aeronave. Embora não tenha conseguido inspecionar a porta de carga, o NTSB prosseguiu com sua investigação e emitiu seu relatório final em 16 de abril de 1990.

O NTSB buscou evidências circunstanciais, incluindo incidentes anteriores que envolveram portas de carga. Em 1987, o voo 125 da Pan Am, outro Boeing 747, saindo do aeroporto de Heathrow em Londres , encontrou problemas de pressurização a 20.000 pés (6.100 m), fazendo com que a tripulação abortasse o voo e retornasse ao aeroporto. Após o pouso seguro, a porta de carga da aeronave estava entreaberta em cerca de 1,5 polegadas (3,8 cm) ao longo de sua borda ventral. Quando a aeronave foi examinada em um hangar de manutenção, todos os braços de travamento foram encontrados danificados ou totalmente cortados. A Boeing inicialmente atribuiu isso ao manuseio incorreto da equipe de terra. Para testar essa preocupação, a Boeing instruiu os operadores do 747 a fechar e travar a porta de carga com a maçaneta externa e, em seguida, ativar a chave de porta aberta com a maçaneta ainda na posição travada. Como a chave S-2 foi projetada para desativar os motores da porta se a maçaneta estivesse travada, nada deveria ter acontecido. Algumas das companhias aéreas relataram que os motores das portas realmente começaram a funcionar, tentando forçar a abertura da porta contra os setores de travamento e causando danos ao mecanismo.

Com base nas evidências disponíveis e na atribuição de avarias anteriores da porta de carga a danos e manuseio incorreto da tripulação em terra, o NTSB operou a partir do pressuposto de que uma porta de carga do 747 devidamente trancada e trancada não poderia abrir em voo:

Não há meios razoáveis ​​pelos quais os mecanismos de travamento e travamento da porta possam abrir mecanicamente em vôo de uma posição devidamente fechada e travada. Se os setores de bloqueio estivessem em condições adequadas e corretamente situados sobre os cames de trava fechados, os setores de bloqueio tinham força suficiente para evitar que os cames vibrassem para a posição aberta durante a operação em solo e o vôo. No entanto, existem dois meios possíveis pelos quais a porta de carga pode ser aberta durante o voo. Os mecanismos de travamento foram forçados a abrir eletricamente através dos setores da fechadura depois que a porta foi trancada ou a porta não foi devidamente trancada e trancada antes da partida. Então a porta se abriu quando as cargas de pressurização atingiram um ponto que as travas não conseguiram segurar.

O NTSB descobriu que, no caso do N4713U, a aeronave havia passado por mau funcionamento intermitente de sua porta de carga dianteira nos meses anteriores ao acidente. Com base nessas informações, o NTSB concluiu em seu relatório de abril de 1990 que essas avarias haviam danificado o mecanismo de travamento da porta de uma forma que fazia com que a porta mostrasse uma indicação de trancada e travada, sem estar totalmente trancada e trancada. Assim, o NTSB atribuiu o acidente a erro humano da tripulação de terra. Com base nesta hipótese de avaria em serviço, o NTSB também responsabilizou a companhia aérea por manutenção e inspeção inadequadas devido à não identificação do mecanismo de bloqueio danificado. Focando nos danos à porta e nos procedimentos de manutenção, o NTSB concluiu que o acidente foi erro humano evitável, e não um problema inerente ao projeto ou função da porta de carga da aeronave.

Investigação pessoal e desenvolvimentos posteriores

Lee Campbell, um neozelandês voltando para casa, foi uma das vítimas no vôo 811. Após sua morte, seus pais Kevin e Susan Campbell investigaram a causa usando documentos obtidos do NTSB. A investigação dos Campbells levou-os a concluir que a causa do acidente não foi um erro humano, mas sim a combinação de um problema elétrico e um projeto inadequado do mecanismo de travamento da porta de carga da aeronave. Posteriormente, eles apresentaram sua teoria ao conselho de segurança.

O Boeing 747 foi projetado com uma porta articulada para fora, ao contrário de uma porta de encaixe que se abre para dentro e fica presa contra sua estrutura quando a pressão cai do lado de fora, tornando impossível a abertura acidental em grandes altitudes. A porta giratória para fora aumenta a capacidade de carga, mas requer um forte mecanismo de travamento para mantê-la fechada. As deficiências no projeto de portas de carga de aeronaves de fuselagem larga eram conhecidas desde o início dos anos 1970, devido a falhas na porta de carga do DC-10 . Esses problemas não foram totalmente tratados pela indústria aeronáutica ou pelo NTSB, apesar dos avisos e mortes nos acidentes com o DC-10 e das tentativas da Boeing de resolver os problemas na década de 1970.

A porta de carga do 747 usava uma série de cames de trava operados eletricamente nos quais os pinos de trava da borda da porta se fechavam. Os cames então giraram para a posição fechada, mantendo a porta fechada. Uma série de braços em forma de L (chamados de setores de travamento) eram acionados pelo movimento manual final de uma alavanca para fechar a porta; estes foram projetados para reforçar os cames de travamento não energizados e evitar que girem para uma posição destravada. Os setores de travamento eram feitos de alumínio e eram finos demais para impedir que os cames de trava se movessem para a posição destravada contra a força dos motores da porta. Interruptores elétricos cortaram a energia elétrica para a porta de carga quando a maçaneta externa foi fechada; no entanto, se um deles estivesse com defeito, os motores ainda poderiam extrair energia e girar o came de trava para a posição aberta. O mesmo evento poderia acontecer se fios desgastados pudessem alimentar o motor do came, mesmo que a alimentação do circuito fosse cortada pela chave de segurança.

Já em 1975, a Boeing percebeu que os setores de travamento de alumínio eram finos demais para serem eficazes e recomendou às companhias aéreas que acrescentassem dobradores aos setores de travamento. Após o incidente da Pan Am de 1987, a Boeing emitiu um boletim de serviço notificando os operadores para substituir os setores de travamento de alumínio por setores de travamento de aço e realizar várias inspeções. Nos Estados Unidos, a FAA exigiu esse serviço por meio de uma diretiva de aeronavegabilidade em julho de 1988 e deu às companhias aéreas norte-americanas de 18 a 24 meses para cumpri-la. Após o acidente do vôo 811, a FAA encurtou o tempo para 30 dias.

Investigação NTSB reaberta

A porta de carga foi recuperada pelo submersível Sea Cliff tripulado .

Em 26 de setembro e 1o de outubro de 1990, duas metades da porta de carga do vôo 811 foram recuperadas do Oceano Pacífico de 14.100 pés (4.300 m) abaixo da superfície do oceano. A porta de carga havia se quebrado longitudinalmente no centro. As equipes de recuperação relataram que nenhum outro destroço ou evidência de restos mortais foi descoberto. O NTSB inspecionou a porta de carga e determinou que a condição do mecanismo de travamento não apoiava suas conclusões originais.

Além disso, em 1991, ocorreu um incidente no Aeroporto Internacional John F. Kennedy de Nova York envolvendo o mau funcionamento de uma porta de carga do Boeing 747 da United Airlines . Na época, a equipe de manutenção da United Airlines estava investigando a causa de uma falha de disjuntor. No processo de diagnóstico da causa, uma operação inadvertida do mecanismo de trava elétrica da porta fez com que a porta de carga se abrisse espontaneamente, apesar de estar fechada. Uma inspeção da fiação elétrica da porta descobriu quebras de isolamento, e isolar certos fios elétricos permitiu que a porta funcionasse normalmente novamente. Os setores da fechadura, cames de trava e pinos de trava na porta foram inspecionados e não mostraram nenhum sinal de dano do tipo previsto pela hipótese original do NTSB.

Conclusões finais

Com base nos desenvolvimentos após a publicação de seu relatório original em abril de 1990, o NTSB emitiu um relatório de acidente de substituição em 18 de março de 1992. Neste relatório, o NTSB determinou que a causa provável do acidente foi a abertura repentina da porta de carga, que foi atribuído a fiação inadequada e deficiências no design da porta. Pareceu neste caso que um curto-circuito causou uma rotação desordenada dos cames de trava, o que forçou os setores de travamento fracos a distorcer e permitir a rotação, permitindo assim que o diferencial de pressão e as forças aerodinâmicas explodissem a porta da fuselagem; arrancar a estrutura de fixação da dobradiça, o piso da cabine e a pele lateral da fuselagem; e causando a descompressão explosiva.

Resultados

O NTSB emitiu uma recomendação para todos os 747-100s em serviço na época para substituir seus mecanismos de travamento da porta de carga por fechaduras novas e redesenhadas. Uma sub-recomendação sugeriu a substituição de todas as portas de abertura externa por portas de abertura interna, que não podem abrir em vôo devido ao diferencial de pressão. Nenhum acidente semelhante com perda de vidas ocorreu oficialmente neste tipo de aeronave.

Em 1989, a tripulação de vôo recebeu o Prêmio Secretário de Heroísmo por suas ações. A aeronave foi reparada, registrada novamente como N4724U em 1989 e voltou ao serviço da United Airlines em 1990. Em 1997, a aeronave foi registrada na Air Dabia como C5-FBS e, após o colapso dessa companhia aérea, foi abandonada em 2001 durante a manutenção de revisão no Aeroporto Internacional de Plattsburgh. Em 2004, a aeronave foi sucateada para peças de reposição.

O capitão David Cronin morreu em 4 de outubro de 2010, aos 81 anos. O primeiro oficial Gregory Slader morreu em 26 de setembro de 2016, aos 75 anos.

O passageiro John Stephenson morreu 25 anos depois em outro acidente de avião. Em outubro de 2014, ele foi morto enquanto era capitão de uma aeronave leve RV-6 da Van , quando esta colidiu com uma casa no subúrbio de Chelsea, em Melbourne.

Na cultura popular

Os eventos do vôo 811 foram apresentados em "Unlocking Disaster", um episódio da primeira temporada (2003) da série de TV canadense Mayday (chamada Air Emergency and Air Disasters nos EUA e Air Crash Investigation no Reino Unido e em outras partes do mundo) , que incluiu entrevistas com sobreviventes e uma dramatização do acidente. O vôo também foi incluído em um Mayday temporada e seis (2007) Science of Disaster especial intitulado "rasgado".

Veja também

Referências

links externos