Bouba -Yaws

Bouba
Outros nomes Frambesia tropica, timose, polypapilloma tropicum, sífilis endêmica não venérea, parangi e paru (malaio), bouba (espanhol), frambösie, pian (francês), frambésia (alemão), bakataw (maguindanaoan)
Yaws 01.jpg
Nódulos no cotovelo resultantes de uma infecção bacteriana por Treponema pallidum pertenue
Especialidade Doença infecciosa
Sintomas Inchaço duro da pele, úlcera , dor nas articulações e nos ossos
Causas Treponema pallidum pertenue disseminado por contato direto
Método de diagnóstico Com base nos sintomas, testes de anticorpos no sangue , reação em cadeia da polimerase
Prevenção Tratamento em massa
Medicamento Azitromicina , penicilina benzatina
Frequência 46.000–500.000

A bouba é uma infecção tropical da pele , ossos e articulações causada pela bactéria espiroqueta Treponema pallidum pertenue . A doença começa com um inchaço redondo e duro da pele, de 2 a 5 cm (0,79 a 1,97 pol) de diâmetro. O centro pode se abrir e formar uma úlcera . Esta lesão cutânea inicial geralmente cicatriza após 3 a 6 meses. Depois de semanas a anos, as articulações e os ossos podem ficar doloridos, a fadiga pode se desenvolver e novas lesões na pele podem aparecer. A pele das palmas das mãos e das solas dos pés pode ficar grossa e se romper. Os ossos (especialmente os do nariz) podem ficar deformados. Após 5 anos ou mais, grandes áreas de pele podem morrer, deixando cicatrizes.

A bouba é transmitida por contato direto com o fluido de uma lesão de uma pessoa infectada. O contato geralmente é de natureza não sexual. A doença é mais comum entre as crianças, que a espalham brincando juntas. Outras doenças treponémicas relacionadas são bejel ( T. pallidum endemicum ), pinta ( T. carateum ) e sífilis ( T. p. pallidum ). A bouba é frequentemente diagnosticada pela aparência das lesões. Testes de anticorpos no sangue podem ser úteis, mas não podem separar infecções anteriores de infecções atuais. A reação em cadeia da polimerase é o método mais preciso de diagnóstico.

Nenhuma vacina foi encontrada ainda. A prevenção é, em parte, feita curando aqueles que têm a doença, diminuindo assim o risco de transmissão. Onde a doença é comum, o tratamento de toda a comunidade é eficaz. Melhorar a limpeza e o saneamento também diminui a propagação. O tratamento é tipicamente com antibióticos , incluindo: azitromicina por via oral ou penicilina benzatina por injeção. Sem tratamento, as deformidades físicas ocorrem em 10% dos casos.

A bouba é comum em pelo menos 13 países tropicais em 2012. Quase 85% das infecções ocorreram em três países – Gana , Papua Nova Guiné e Ilhas Salomão . A doença infecta apenas humanos. Esforços nas décadas de 1950 e 1960 pela Organização Mundial da Saúde diminuíram o número de casos em 95%. Desde então, os casos aumentaram, mas com esforços renovados para erradicar globalmente a doença até 2020. Em 1995, o número de pessoas infectadas foi estimado em mais de 500.000. Em 2016, o número de casos notificados foi de 59.000. Embora uma das primeiras descrições da doença tenha sido feita em 1679 por Willem Piso , evidências arqueológicas sugerem que a bouba pode estar presente entre os ancestrais humanos há 1,6 milhão de anos.

sinais e sintomas

A bouba é classificada como primária, secundária e terciária; isso é útil, mas as pessoas geralmente têm uma mistura de estágios.

Dentro de 9 a 90 dias (mas geralmente cerca de 21 dias) após a infecção, aparece um nódulo indolor mas distinto de "guinada materna" . Inicialmente avermelhado e inflamado , pode se tornar um papiloma , que pode então se tornar uma úlcera , possivelmente com uma crosta amarela. A bouba mãe é mais comumente encontrada nas pernas e tornozelos, e raramente é encontrada nos genitais (ao contrário da sífilis). "yaws filhas" nas proximidades também podem aparecer simultaneamente. Este estágio primário se resolve completamente, com cicatrizes, dentro de 3 a 6 meses. A cicatriz é frequentemente pigmentada.

O estágio secundário ocorre meses a dois anos depois (mas geralmente 1 a 2 meses depois) e pode, portanto, começar quando a guinada mãe ainda não cicatrizou. Isso acontece quando a bactéria se espalha no sangue e na linfa. Começa como pápulas múltiplas, semelhantes a cabeças de alfinete ; essas lesões iniciais crescem e mudam de aparência e podem durar semanas antes da cicatrização, com ou sem cicatrizes.

A bouba secundária geralmente mostra lesões cutâneas generalizadas que variam em aparência, incluindo "bouba de caranguejo" (áreas de pele de cor anormal) nas palmas das mãos e solas dos pés (nomeado para a marcha semelhante a caranguejo que causam pessoas com solas dolorosas). assumir). Estes podem apresentar descamação . Essas lesões secundárias freqüentemente ulceram e são altamente infecciosas, mas cicatrizam após 6 meses ou mais.

A bouba secundária afeta a pele e os ossos. O problema ósseo mais comum é a periostite , uma inflamação ao redor do osso, que ocorre frequentemente nos ossos dos dedos e nos ossos longos dos braços e pernas, causando inchaço nos dedos e nos membros. Isso causa dor à noite e espessamento dos ossos afetados (periostite). Cerca de 75% das crianças infectadas pesquisadas em Papua Nova Guiné relataram dores nas articulações. Linfonodos inchados , febre e mal-estar também são comuns.

Após a bouba primária e secundária (e possivelmente, em alguns casos, sem essas fases), desenvolve-se uma infecção latente. Dentro de cinco anos (raramente, dentro de dez anos) pode recidivar e se tornar ativo novamente, causando novas lesões secundárias, que podem infectar outras pessoas. Essas lesões recidivantes são mais comumente encontradas ao redor das axilas, boca e ânus.

Estima-se que 10% das pessoas com bouba anteriormente desenvolvessem sintomas de doença terciária, mas, mais recentemente, bouba terciária foi relatada com menos frequência.

A bouba terciária pode incluir nódulos gomosos . Afeta mais comumente a pele. A pele das palmas das mãos e plantas dos pés pode engrossar ( hiperceratose ). Nódulos ulcerados perto das articulações podem causar a morte do tecido . A periostite pode ser muito mais grave. As tíbias podem ficar arqueadas (canela de sabre) devido à periostite crônica.

A bouba pode ou não ter efeitos cardiovasculares ou neurológicos ; faltam provas definitivas.

Rinofaringite mutilante

A rinofaringite mutilante , também conhecida como gangosa , é uma condição ulcerativa destrutiva que geralmente se origina no palato mole e se espalha para o palato duro , nasofaringe e nariz , resultando em cicatrizes mutilantes e para fora da face, erodindo o osso , a cartilagem e a cartilagem. tecidos moles . Ocorre nos estágios finais da bouba, geralmente 5 a 10 anos após os primeiros sintomas da infecção . Isso agora é raro. Muito raramente, a bouba pode causar esporões ósseos no maxilar superior perto do nariz (gondou); gondou era raro mesmo quando a bouba era uma doença comum.

Causa

A doença é transmitida pelo contato pele a pele com uma lesão infecciosa, com a bactéria entrando através de um corte, mordida ou arranhão pré-existente.

As lesões precoces (primárias e secundárias) da bouba apresentam maior carga bacteriana, portanto são mais infecciosas. Tanto os papilomas quanto as úlceras são infecciosos. Acredita-se que a infecciosidade dure de 12 a 18 meses após a infecção, ou mais se ocorrer uma recaída. As lesões iniciais da bouba costumam coçar, e mais lesões podem se formar ao longo das linhas que são arranhadas . A bouba pode estar evoluindo com lesões menos conspícuas.

A bouba é mais comum entre as crianças, que a espalham brincando juntas. Não se acredita que seja transmitido de mãe para filho no útero. A bouba não é uma doença venérea .

T. pallidum pertenue foi identificado em primatas não humanos ( babuínos , chimpanzés e gorilas ) e a inoculação experimental de seres humanos com um isolado de símio causa doença semelhante à bouba. No entanto, não existe evidência de transmissão cruzada entre seres humanos e primatas, mas são necessárias mais pesquisas para descartar a possibilidade de um reservatório animal de bouba em primatas não humanos.

Diagnóstico

Biópsia de lesão ao microscópio, hiperplasia epidérmica clara
Um primeiro dedo irregularmente espesso;  o osso proximal do dedo está assimetricamente inchado
Dactilite de bouba secundária por periostite
radiografia mostrando a mesma mão com ossos engrossados
A periostite de bouba secundária pode ser visível em um raio-X, mesmo que não seja visível de outra forma

Na maioria das vezes o diagnóstico é feito clinicamente. A microscopia de campo escuro de amostras colhidas de lesões iniciais (particularmente lesões ulcerativas) pode mostrar a bactéria responsável; as espiroquetas têm apenas 0,3 µm de largura por 6–20 µm de comprimento, portanto, a microscopia de campo de luz não é suficiente.

Um exame microscópico de uma biópsia de bouba pode mostrar pele com hiperplasia epidérmica clara (um tipo de espessamento da pele) e papilomatose (um tipo de irregularidade na superfície), muitas vezes com espongiose focal (acúmulo de líquido em parte específica da epiderme). Células do sistema imunológico , neutrófilos e plasmócitos , se acumulam na pele, em densidades que podem causar microabscessos.

As colorações de prata de Warthin-Starry ou Levaditi coram seletivamente T. pallidum , e testes de imunofluorescência direta e indireta e imunoperoxidase podem detectar anticorpos policlonais para T. pallidum s. A histologia geralmente mostra algumas características espaciais que distinguem a bouba da sífilis (a sífilis é mais provável de ser encontrada na derme, não na epiderme, e mostra mais proliferação de células endoteliais e obliteração vascular ).

Testes de soro sanguíneo (sorológicos) são cada vez mais feitos no local de atendimento. Eles incluem uma gama crescente de ensaios treponêmicos e não treponêmicos. Os testes treponêmicos são mais específicos e são positivos para qualquer pessoa que já tenha sido infectada com bouba; eles incluem o ensaio de aglutinação de partículas de Treponema pallidum . Ensaios não treponêmicos podem ser usados ​​para indicar o progresso de uma infecção e cura, e os resultados positivos enfraquecem e podem se tornar negativos após a recuperação, especialmente após um caso tratado precocemente. Eles incluem o laboratório de pesquisa de doenças venéreas ( VDRL ; requer microscopia) e testes de reagina plasmática rápida ( RPR ; resultado a olho nu), ambos os quais floculam anticorpos derivados do paciente com antígenos .

Testes sorológicos não podem distinguir a bouba da sífilis intimamente relacionada ; nenhum teste que diferencie a bouba da sífilis está amplamente disponível. Os dois genomas diferem em cerca de 0,2%. PCR e sequenciamento de DNA podem distinguir os dois. Também não existem exames de sangue comuns que distinguem entre as quatro treponematoses : sífilis (Treponema pallidum pallidum), bouba (Treponema pallidum pertenue), bejel (Treponema pallidum endemicum) e pinta (Treponema carateum).

As infecções por Haemophilus ducreyi podem causar condições de pele que imitam a bouba primária. Pessoas infectadas com lesões de Haemophilus ducreyi podem ou não ter bouba latente e, portanto, podem ou não apresentar resultados positivos em testes sorológicos. Isso foi descoberto em meados de 2010. Parece que uma cepa recentemente divergida de Haemophilus ducreyi evoluiu de uma infecção sexualmente transmissível para um patógeno de úlcera de pele que se parece com bouba.

A bouba foi relatada em países não endêmicos.

Tratamento

O tratamento é normalmente por uma única injeção intramuscular de benzilpenicilina benzatina de ação prolongada ou, menos comumente, por um curso de outros antibióticos, como azitromicina ou comprimidos de tetraciclina . A penicilina tem sido o tratamento de primeira linha desde pelo menos a década de 1960, mas não há evidências sólidas da evolução da resistência à penicilina em bouba.

A estratégia histórica para a erradicação da bouba (1952-1964) foi:

Prevalência de bouba clinicamente ativa Estratégia de tratamento
Hiperendemia: acima de 10% Benzatina benzilpenicilina para toda a comunidade

(tratamento de massa total)

Mesoendêmico: 5-10% Tratar todos os casos ativos, todas as crianças menores de 15 anos e todos os contatos de casos infecciosos

(tratamento em massa juvenil)

Hipoendêmico: menos de 5% Tratar todos os casos ativos e todos os contatos domésticos e outros

(tratamento seletivo em massa)

A benzilpenicilina benzatina requer uma cadeia de frio e uma equipe que possa injetá-la, e há um pequeno risco de anafilaxia . Também não estava disponível de forma confiável durante a década de 2010; houve desabastecimento.

Na década de 2010, uma dose oral única de azitromicina mostrou ser tão eficaz quanto a penicilina intramuscular. Ao contrário da penicilina, há fortes evidências de que a bouba está desenvolvendo resistência a antibióticos à azitromicina; existem duas mutações conhecidas na bactéria, cada uma das quais pode causar resistência e tornar o tratamento ineficaz. Isso ameaçou os esforços de erradicação.

Dentro de 8 a 10 horas de tratamento com penicilina, as bactérias não podem mais ser encontradas em biópsias de lesões. As lesões primárias e secundárias geralmente cicatrizam em 2 a 4 semanas; a dor óssea pode melhorar dentro de dois dias. Se tratadas precocemente, as deformidades ósseas podem reverter e curar. As lesões primárias e secundárias podem cicatrizar completamente, mas as alterações destrutivas da bouba terciária são em grande parte irreversíveis.

Se as lesões não cicatrizarem ou os resultados do teste RPR não melhorarem, isso pode indicar falha no tratamento ou reinfecção; o tratamento é normalmente repetido. As diretrizes da OMS dizem que quaisquer falhas de tratamento presumidas em 4 semanas requerem testes de resistência aos macrolídeos .

Epidemiologia

Países com bouba, atualmente e anteriormente, a partir de 2016.

Onde a estrada termina, começa a guinada

— Dizendo da OMS, citado por Kingsley Asiedu.

Como o T. pallidum pertenue é dependente da temperatura e da umidade, a bouba é encontrada em regiões de florestas tropicais úmidas na América do Sul , África , Ásia e Oceania .

Cerca de três quartos das pessoas afetadas são crianças com menos de 15 anos de idade, com maior incidência em crianças de 6 a 10 anos. Portanto, as crianças são o principal reservatório de infecção.

É mais comum em áreas remotas, onde o acesso ao tratamento é mais precário. Está associado à pobreza e às precárias instalações de saneamento e higiene pessoal.

Em todo o mundo, quase 85% dos casos de bouba estão em Gana, Papua Nova Guiné e Ilhas Salomão. As taxas na África Subsaariana são baixas, mas tendem a se concentrar em populações específicas. A partir de 2015, estima-se que cerca de 89 milhões de pessoas vivem em áreas endêmicas de bouba, mas os dados são pobres, e isso é provavelmente uma superestimativa.

No início de 1900, a bouba era muito comum; na África subsaariana, foi tratada com mais frequência do que a malária, às vezes representando mais da metade dos tratamentos.

Campanhas de tratamento em massa na década de 1950 reduziram a prevalência mundial de 50 para 150 milhões para menos de 2,5 milhões; no entanto, durante a década de 1970, houve surtos no Sudeste Asiático e casos esporádicos contínuos na América do Sul. A partir de 2011, não estava claro quantas pessoas em todo o mundo estavam atualmente infectadas.

De 2008 a 2012, 13 países relataram mais de 300.000 novos casos à OMS. Não havia um sistema para certificar a eliminação local da bouba, e não se sabe se a falta de relatórios de alguns países é porque eles deixaram de ter casos de bouba ou porque deixaram de denunciá-los. Estima-se que, se não houver um programa de vigilância ativo, há menos de 1 em 2 chances de um país relatar com sucesso casos de bouba (se os obtiver) em mais de três quartos dos países com histórico de bouba . Acredita-se que esses países precisam de assistência internacional para montar uma vigilância eficaz.

Geralmente, a bouba não é uma doença de notificação obrigatória .

História

Bouba no Hôpital Saint-Louis , Paris. Data: 1806
Braço estendido com múltiplas lesões rosadas levantadas em seu lado interno
Página do diário ilustrado de doenças do cirurgião John O'Neill na costa oeste da África, escrito durante seu tempo no HM Gun Boat Decoy . Diagramas de cores mostrando um "caso típico de Framboesia ou Yaws". Data: 1874

O exame de restos de Homo erectus do Quênia , com cerca de 1,6 milhão de anos, revelou sinais típicos de bouba. A análise genética da bactéria causadora da bouba – Treponema pallidum pertenue – levou à conclusão de que a bouba é a mais antiga das quatro doenças conhecidas por Treponema . Todas as outras subespécies de Treponema pallidum provavelmente evoluíram de Treponema pallidum pertenue . Acredita-se que a bouba tenha se originado em áreas tropicais da África e se espalhado para outras áreas tropicais do mundo através da imigração e do comércio de escravos . Este último é provavelmente a maneira como foi introduzido na Europa da África no século XV. A primeira descrição inequívoca da bouba foi feita pelo médico holandês Willem Piso . A bouba foi claramente descrita em 1679 entre os escravos africanos por Thomas Sydenham em sua epístola sobre doenças venéreas , embora ele pensasse que era a mesma doença que a sífilis . O agente causador da bouba foi descoberto em 1905 por Aldo Castellani em úlceras de pacientes do Ceilão .

Acredita-se que o nome atual em inglês seja de origem Carib , de "yaya", que significa dor.

No final da Segunda Guerra Mundial, a bouba se espalhou no norte da Malásia sob ocupação japonesa. Depois que o país foi liberado, a população foi tratada para a bouba com injeções de arsênico, do qual havia uma grande escassez, então apenas aqueles com estágio 1 foram tratados.

Erradicação

Médico europeu trata uma mulher indonésia para bouba, do início a meados do século 20.
Depois de eliminar a bouba na Índia, o governo indiano divulga um relatório chamado "Eliminação da bouba na Índia - um passo para a erradicação". 2006
Bouba antes e depois do tratamento com neosalvarsan , um tratamento obsoleto

Uma série de esforços de controle da bouba da OMS, que começou logo após a criação da OMS em 1948, conseguiu erradicar a doença localmente em muitos países, mas não durou o suficiente para erradicá-la globalmente. O programa de Controle Global de Treponematoses (TCP) da OMS e do UNICEF foi lançado em 1952 e continuou até 1964. Uma estimativa baseada em questionário de 1953 era de que havia 50–150 milhões de casos de bouba em 90 países. A prevalência global de bouba e outras treponematoses endêmicas, bejel e pinta , foi reduzida pelo programa Global Control of Treponematoses (TCP) entre 1952 e 1964 de cerca de 50 milhões de casos para cerca de 2,5 milhões (uma redução de 95%). No entanto, "a integração prematura da bouba e outras atividades endêmicas de treponematoses em sistemas de atenção primária à saúde fracos e o desmantelamento dos programas de erradicação vertical após 1964 levaram ao fracasso em terminar com os 5% restantes dos casos" e levaram a um ressurgimento de bouba na década de 1970, com o maior número de casos encontrados na região da África Ocidental. Após a interrupção deste programa, os recursos, a atenção e o compromisso com a bouba desapareceram gradualmente e a bouba permaneceu em baixa prevalência em partes da Ásia, África e Américas com surtos esporádicos. Com poucos casos, afetando principalmente comunidades pobres e remotas com pouco acesso ao tratamento, a bouba tornou-se pouco conhecida, o conhecimento e as habilidades da bouba morreram mesmo entre os profissionais de saúde e a erradicação da bouba não foi vista como uma alta prioridade. Embora uma única injeção de penicilina de ação prolongada ou outro antibiótico beta-lactâmico cure a doença e esteja amplamente disponível e a doença altamente localizada, muitas campanhas de erradicação terminaram em complacência e negligência; mesmo em áreas onde a transmissão foi interrompida com sucesso, ocorreu a reintrodução de áreas infectadas. A erradicação da bouba continuou sendo uma prioridade no sudeste da Ásia. Em 1995, a OMS estimou 460.000 casos em todo o mundo.

Nas Filipinas, a bouba deixou de ser listada como doença de notificação obrigatória em 1973; a partir de 2020, ainda está presente no país.

A Índia implementou uma campanha bem-sucedida de erradicação da bouba que resultou na certificação de 2016 pela OMS de que a Índia estava livre de bouba. Em 1996 havia 3.571 casos de bouba na Índia; em 1997, após um sério esforço de eliminação, o número de casos caiu para 735. Em 2003, o número de casos era 46. O último caso clínico na Índia foi relatado em 2003 e o último caso latente em 2006; a certificação pela OMS foi alcançada em 2016.

Em 2012, a OMS direcionou oficialmente a erradicação da bouba até 2020, após o desenvolvimento da azitromicina administrada por via oral como tratamento, mas não atingiu esse objetivo. A abordagem de Morges (em homenagem a Morges , Suíça, onde foi realizada uma reunião) envolveu tratamento em massa com azitromicina . Isso foi seguro, mas teve problemas com resistência a antibióticos e não interrompeu totalmente a transmissão.

A descoberta de que o antibiótico oral azitromicina pode ser usado em vez do padrão anterior, penicilina injetada , foi testada na Ilha Lihir de 2013 a 2014; uma dose oral única do antibiótico macrolídeo reduziu a prevalência da doença de 2,4% para 0,3% em 12 meses. A OMS agora recomenda ambos os cursos de tratamento (azitromicina oral e penicilina injetada), sendo a azitromicina oral o tratamento preferencial.

Em 2020, havia 15 países conhecidos por serem endêmicos para a bouba, com a recente descoberta de transmissão endêmica na Libéria e nas Filipinas . Em 2020, 82.564 casos de bouba foram notificados à OMS e 153 casos foram confirmados. A maioria dos casos é relatada em Papua Nova Guiné e com mais de 80% de todos os casos provenientes de um dos três países no período de 2010-2013: Papua Nova Guiné, Ilhas Salomão e Gana. Um relatório da reunião da OMS em 2018 estimou o custo total da eliminação em US$ 175 milhões (excluindo a Indonésia).

No Escritório Regional do Sudeste Asiático da OMS, os esforços regionais de erradicação estão focados nos restantes países endêmicos desta região ( Indonésia e Timor Leste ) depois que a Índia foi declarada livre de bouba em 2016.

Embora a bouba seja altamente localizada e a erradicação possa ser viável, os humanos podem não ser o único reservatório da infecção.

Referências

links externos