Bloqueio de nervo anestésico local - Local anesthetic nerve block
O bloqueio do nervo com anestésico local ( bloqueio do nervo regional com anestésico local ou simplesmente bloqueio do nervo ) é um bloqueio de nervo de curto prazo envolvendo a injeção de anestésico local o mais próximo possível do nervo para o alívio da dor . O anestésico local banha o nervo e entorpece a área do corpo que é fornecida por esse nervo. O objetivo do bloqueio do nervo é prevenir a dor, bloqueando a transmissão dos sinais de dor do local da cirurgia. O bloqueio proporciona alívio da dor durante e após a cirurgia. As vantagens dos bloqueios de nervos em relação à anestesia geral incluem recuperação mais rápida, cuidados com a anestesia monitorada vs. intubação com tubo de vias aéreas e muito menos dor pós-operatória.
Mecanismo de ação
Os anestésicos locais atuam nos canais de sódio dependentes de voltagem que conduzem impulsos elétricos e medeiam a despolarização rápida ao longo dos nervos. Os anestésicos locais também atuam nos canais de potássio , mas bloqueiam mais os canais de sódio.
A lidocaína liga-se preferencialmente ao estado inativado dos canais de sódio dependentes de voltagem, mas também se ligou aos canais de potássio, receptores acoplados à proteína G , receptores NMDA e canais de cálcio in vitro . A duração do bloqueio é principalmente influenciada pela quantidade de tempo que o anestésico permanece próximo ao nervo. A lipossolubilidade, o fluxo sanguíneo no tecido e a presença de vasoconstritores com o anestésico desempenham um papel nisso. Uma maior solubilidade lipídica torna o anestésico mais potente e tem uma duração de ação mais longa; no entanto, também aumenta a toxicidade do medicamento.
Complicações
As complicações mais comuns dos bloqueios nervosos incluem sangramento, infecção e falha do bloqueio. A toxicidade do anestésico local , a complicação mais perigosa, geralmente é detectada pela primeira vez por sintomas de dormência e formigamento ao redor da boca, gosto metálico ou zumbido nos ouvidos. Além disso, pode causar convulsões, arritmias e pode progredir para parada cardíaca. Esta reação pode resultar de uma alergia, dose excessiva ou injeção intravascular.
Outras complicações incluem lesão do nervo, que tem uma taxa extremamente baixa de 0,029-0,2%. Algumas pesquisas até sugerem que o ultrassom reduz o risco para 0,0037%. O uso de ultrassom e estimulação nervosa melhorou muito a capacidade dos médicos de administrar bloqueios nervosos com segurança. A lesão nervosa ocorre com mais frequência por isquemia , compressão, neurotoxicidade direta, laceração por agulha e inflamação.
Anestésicos locais comuns e adjuvantes
Os anestésicos locais são divididos em duas categorias: ligados a éster e ligados a amida. Os ésteres incluem benzocaína, procaína, tetracaína e cloroprocaína. As amidas incluem lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, ropivacaína e levobupivacaína. A cloroprocaína é uma droga de ação curta (45–90 minutos), a lidocaína e a mepivacaína têm duração intermediária (90–180 minutos) e a bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína são de ação longa (4–18 horas). Os medicamentos comumente usados para bloqueios de nervos periféricos incluem lidocaína , ropivacaína , bupivacaína e mepivacaína . Essas drogas são frequentemente combinadas com adjuvantes (aditivos) com o objetivo final de aumentar a duração da analgesia ou encurtar o tempo de início. Os aditivos podem incluir epinefrina , clonidina e dexmedetomidina . A vasoconstrição causada por anestésico local pode ser aumentada sinergicamente com a adição de epinefrina, o aditivo mais amplamente usado. A adrenalina aumenta a duração do analgésico e diminui o fluxo sanguíneo, agindo como um agonista no adrenoceptor α1. A dexmedetomidina não é tão amplamente usada como a epinefrina. Estudos em humanos indicam tempo de início melhorado e maior duração da analgesia.
Duração do bloqueio do nervo
A duração do bloqueio do nervo depende do tipo de anestésico local usado e da quantidade injetada ao redor do nervo-alvo. Existem anestésicos de ação curta (45–90 minutos), duração intermediária (90–180 minutos) e anestésicos de longa ação (4–18 horas). A duração do bloqueio pode ser prolongada com o uso de um vasoconstritor como a epinefrina, que diminui a difusão do anestésico para fora do nervo.
Existem vários tipos de bloqueios nervosos realizados atualmente. Os bloqueios terapêuticos podem ser usados para pacientes com dor aguda, os bloqueios diagnósticos são usados para encontrar as fontes de dor, os bloqueios prognósticos são usados para determinar as opções de controle da dor subsequentes, os bloqueios preventivos minimizam a dor pós-operatória e alguns bloqueios podem ser usados no lugar da cirurgia. Certas cirurgias podem se beneficiar com a colocação de um cateter que permanece no local por 2 a 3 dias no pós-operatório. Os cateteres são indicados para algumas cirurgias em que a dor pós-operatória esperada dure mais de 15-20 horas. A medicação para dor pode ser injetada através do cateter para evitar um aumento da dor quando o bloqueio inicial passa. Os bloqueios nervosos também podem reduzir o risco de desenvolver dor pós-operatória persistente vários meses após a cirurgia.
Os bloqueios nervosos anestésicos locais são procedimentos estéreis que podem ser realizados com a ajuda de marcos anatômicos , ultrassom , fluoroscopia (raio-X ao vivo) ou TC . O uso de qualquer uma dessas modalidades de imagem permite que o médico visualize a colocação da agulha. A estimulação elétrica também pode fornecer feedback sobre a proximidade da agulha ao nervo-alvo.
Bloqueios de nervos da extremidade superior
O plexo braquial é um feixe de nervos que inerva o ombro e o braço e pode ser bloqueado em diferentes níveis, dependendo do tipo de cirurgia da extremidade superior que está sendo realizada. Os bloqueios interescalênicos do plexo braquial podem ser feitos antes da cirurgia de ombro, braço e cotovelo. O bloqueio interescalênico é feito no pescoço, onde o plexo braquial emerge entre os músculos escaleno anterior e médio. A lidocaína é injetada primeiro para anestesiar a pele e, em seguida, uma agulha romba é usada para proteger os nervos de danos, pois o médico coloca a agulha muito perto dos nervos. A agulha penetra cerca de 3–4 cm e uma única injeção de anestésico local é injetada ou um cateter é colocado. Os anestésicos locais mais comuns usados no local dos nervos são bupivicaína, mepivicaína e cloroprocaína. Há uma chance muito grande de que o nervo frênico, que inerva o diafragma , seja bloqueado, portanto, esse bloqueio só deve ser feito em pacientes que usam seus músculos respiratórios acessórios. O bloqueio pode não afetar as raízes C8 e T1 que suprem parte da mão, portanto, geralmente não é feito para cirurgias de mão.
Os bloqueios supraclavicular e infraclavicular podem ser realizados para cirurgias no úmero, cotovelo e mão. Esses bloqueios são indicados para as mesmas cirurgias, mas fornecem visualizações diferentes dos nervos, portanto, depende da anatomia individual do paciente para determinar qual bloqueio deve ser realizado. Um pneumotórax é um risco com esses bloqueios, portanto, a pleura deve ser verificada com ultrassom para garantir que o pulmão não foi perfurado durante o bloqueio.
O bloqueio axilar é indicado para cirurgia de cotovelo, antebraço e mão. Ele anestesia os nervos mediano, ulnar e radial. Esse bloqueio é útil porque apresenta menos risco do que os bloqueios do plexo braquial interescalênico (punção da medula espinhal ou da artéria vertebral) ou supraclavicular (pneumotórax).
Bloqueios de nervos da extremidade inferior
O bloqueio de fáscia iliaca é indicado para o alívio da dor em fraturas de quadril em adultos e fraturas de fêmur em crianças. Atua afetando os nervos femoral , obturador e cutâneo lateral .
O bloqueio de nervos 3 em 1 é indicado para o alívio da dor em fraturas de quadril.
O bloqueio do nervo femoral é indicado para cirurgia de fêmur, parte anterior da coxa e joelho. É realizado ligeiramente inferior ao ligamento inguinal, e o nervo está sob a fáscia iliaca.
O bloqueio do nervo ciático é feito para cirurgias no joelho ou abaixo dele. O nervo está localizado no músculo glúteo máximo. O bloqueio poplíteo é feito para cirurgia de tornozelo, tendão de Aquiles e pé. Isso é feito acima do joelho na perna posterior, onde o nervo ciático começa a se dividir nos nervos fibular comum e tibial.
O bloqueio do nervo safeno geralmente é feito em combinação com o bloqueio poplíteo para cirurgias abaixo do joelho. O nervo safeno é anestesiado na parte medial da coxa, sob o músculo sartório.
O bloqueio do plexo lombar é uma técnica avançada indicada para cirurgia de quadril, região anterior da coxa e joelho. O plexo lombar é composto de nervos originários das raízes espinhais de L1 a L4, como os nervos ílio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, femoral e obturador. Como o plexo está localizado profundamente, há um risco aumentado de toxicidade do anestésico local, portanto, anestésicos menos tóxicos como cloroprocaína ou mepivacaína misturados com ropivacaína são freqüentemente recomendados. Uma sonda de ultrassom curvilínea pode ser usada, mas geralmente é difícil ver o plexo, então um estimulador de nervo é usado para localizá-lo.
Bloqueio do nervo paravertebral
O bloqueio paravertebral é versátil e pode ser usado para várias cirurgias dependendo do nível vertebral em que é feito. Um bloqueio no pescoço na região cervical é útil para a cirurgia da glândula tireoide e da artéria carótida. No tórax e no abdômen, na região torácica, os blocos são usados para cirurgias mamárias, torácicas e abdominais. Um dos primeiros exemplos de uso de bloqueio paravertebral contínuo no corpo foi feito pela equipe torácica liderada por Sabanathan em Bradford. Um bloqueio no quadril na região lombar é indicado para cirurgias de quadril, joelho e coxa anterior. O bloqueio paravertebral fornece analgesia unilateral, mas os bloqueios bilaterais podem ser realizados para cirurgias abdominais. Por ser um bloqueio unilateral, pode ser escolhido em vez de epidurais para pacientes que não toleram a hipotensão que se segue à simpatectomia bilateral. O espaço paravertebral está localizado alguns centímetros lateralmente ao processo espinhoso e é limitado posteriormente pelo ligamento costotransverso superior e anteriormente pela pleura parietal. As complicações incluem pneumotórax, punção vascular, hipotensão e punção pleural.