Voo 8968 da Merpati Nusantara Airlines - Merpati Nusantara Airlines Flight 8968

Merpati Nusantara Airlines voo 8968
Merpati Xian MA-60 Spijkers.jpg
Um Xian MA60 da Merpati Nusantara Airlines semelhante ao envolvido
Acidente
Encontro 7 de maio de 2011 ( 07/05/2011 )
Resumo Caiu no mar durante a volta
Local Ao largo da costa perto do Aeroporto Utarom , Kaimana , Indonésia
03 ° 39′08 ″ S 133 ° 41′15 ″ E / 3,65222 ° S 133,68750 ° E / -3,65222; 133,68750 Coordenadas : 03 ° 39′08 ″ S 133 ° 41′15 ″ E / 3,65222 ° S 133,68750 ° E / -3,65222; 133,68750
Aeronave
Tipo de avião Xian MA60
Operador Merpati Nusantara Companhias Aéreas
Número do voo IATA MZ8968
Cadastro PK-MZK
Origem do vôo Aeroporto Domine Eduard Osok , Sorong , Indonésia
Escala Aeroporto de Utarom , Kaimana , Indonésia
Destino Aeroporto de Nabire , Nabire , Indonésia
Ocupantes 25
Passageiros 19
Equipe técnica 6
Fatalidades 25
Sobreviventes 0

O voo 8968 da Merpati Nusantara Airlines foi um voo de passageiros que caiu na costa de Papua Ocidental , Indonésia, em 7 de maio de 2011. A aeronave envolvida, um Xian MA60 , operava o serviço doméstico regular da Merpati Nusantara Airlines de Sorong para Kaimana , ambos no oeste Papua. Ele caiu no mar sob chuva forte, enquanto se aproximava de Kaimana, cerca de 500 metros (1.600 pés) antes da pista.

Todas as 25 pessoas a bordo da aeronave morreram. O acidente foi o mais mortal em 2011 na Indonésia e o primeiro acidente fatal de um Xian MA60.

O relatório final, publicado pelo Comitê Nacional de Segurança de Transporte da Indonésia , não encontrou evidências de falhas técnicas na aeronave. Concluiu que a tripulação perdeu a consciência situacional ao iniciar uma aproximação falhada e permitiu que a aeronave descesse ao mar. O Aeroporto de Kaimana não possui procedimento de abordagem por instrumentos publicado e todas as operações devem ser conduzidas visualmente . Porém, no momento do acidente, a visibilidade estava abaixo do mínimo exigido para o vôo visual.

História do vôo

O horário de saída para o voo do acidente foi de Sorong para Kaimana às 12h45 e chegada prevista às 13h54 com o primeiro oficial como Piloto de Voo (PF) e o capitão como Piloto de Monitoramento (PM). A liberação de despacho da aeronave de Sorong indicou que o vôo foi planejado de acordo com as regras de vôo por instrumentos .

A tripulação de voo foi fornecida pelo despachante Sorong com as informações meteorológicas reais de Kaimana observadas às 12:00 horas indicaram que o tempo era "precipitação perto do aeroporto, visibilidade horizontal de 8 quilômetros, nuvem quebrada a 1400 pés, vento sudeste a velocidade de 6 nós e temperatura do solo 29 ° C ”. O relatório meteorológico observado foi emitido pela Agência Meteorológica Climatológica e Geofísica (BMKG), Kaimana. A imagem meteorológica de satélite sobre o Aeroporto de Kaimana às 0450 UTC fornecida à investigação pela BMKG Jakarta indicou que o tempo estava chuvoso moderado.

Às 12h57 a tripulação do MZ8968 estabeleceu contato com a Biak FSS (Flight Station Service). Mais tarde, após passar pelo waypoint JOLAM, a tripulação do MZ 8968 contatou a Rádio Kaimana e informou que o tempo estimado de chegada seria 13h54. O oficial do Kaimana AFIS (Serviço de Informação de Voo do Aeródromo) informou à tripulação que o tempo em Kaimana estava chovendo, horizontal visibilidade de 3 a 8 quilômetros, nuvem cumulonimbus quebrada a 1.500 pés, ventos de sudoeste a uma velocidade de 3 nós e temperatura do solo de 29 ° C. A tripulação de vôo relatou que o MZ 8968 estava descendo e foi instruído a chamar quando estiver em uma posição a 5 minutos de Kaimana. Em terra, o Kaimana AFIS informou à tripulação que ainda estava chovendo no aeroporto e a visibilidade do solo era de 2 quilômetros.

Acidente

Parte da fuselagem recuperada após o acidente

A aeronave estava em aproximação final, após ficar em espera por quinze minutos, para o Aeroporto de Kaimana por volta das 14h00 hora local (05h00 UTC). Durante a aproximação a Kaimana, a tripulação voou para o sul do aeroporto na tentativa de fazer uma aproximação visual. O piloto automático foi desativado a uma altitude de pressão de 960 pés. A 376 pés, a tripulação decidiu interromper a aproximação e subiu, virou à esquerda, aumentou a potência do motor, retraiu os flaps de 15 para 5 e posteriormente para a posição 0 e retraiu o trem de pouso. A aeronave rolou para a esquerda com um ângulo de inclinação de 11 e aumentou continuamente até 38 graus. A taxa de descida aumentou significativamente até cerca de 3000 pés por minuto. Ele caiu na água cerca de 500 metros (1.600 pés) a sudoeste da pista. O clima no momento do acidente era chuva e nevoeiro, com visibilidade inferior a 2.000 metros (6.600 pés). Um funcionário do Ministério do Transporte Aéreo disse que "choveu muito, o que encurtou o campo de visão [do piloto]. Também estava muito escuro". Após impactar a água, a aeronave se partiu em pelo menos duas peças principais e afundou a cerca de 30 metros (98 pés) de água. De acordo com um oficial da marinha local, a aeronave "explodiu" com o impacto, matando todos a bordo.

Aeronave

A aeronave envolvida era um duplo turboélice Xian MA60 de fabricação chinesa com registro PK-MZK da Indonésia. Foi construído em 2008 e entrou em serviço em outubro de 2010, registrando menos de 700 horas desde então. O voo do acidente fez parte de uma série de voos programados para a tripulação e aeronaves que partiram de Jayapura para Nabire (Voo 8234), Nabire para Kaimana e Sorong (Voo 8967), Sorong para Kaimana e Nabire (Voo 8968) e, finalmente, de Nabire para Biak (vôo 8019).

Vítimas

Havia 25 pessoas a bordo da aeronave, todas indonésias. Havia 19 passageiros, junto com dois pilotos, dois comissários de bordo e dois engenheiros. Entre quinze e dezoito corpos foram recuperados imediatamente após o acidente, com o restante ainda preso na aeronave. Dos mortos, três eram crianças, incluindo um bebê. Uma busca envolvendo dez mergulhadores da Marinha foi iniciada para recuperar corpos adicionais, embora as condições climáticas e as dificuldades de equipamento tenham tornado o esforço malsucedido.

Rescaldo

Os destroços foram encontrados submersos em mar raso entre 7 e 15 metros de profundidade. O gravador de vôo da aeronave foi recuperado em 9 de maio, após uma busca que foi prejudicada por uma forte corrente subaquática que exigiu que a fuselagem fosse ancorada no fundo do mar. Após exame, descobriu-se que o conteúdo do gravador estava criptografado em chinês; como resultado, o gravador foi enviado para a China para ser descriptografado.

Em 10 de maio, o presidente da Merpati Nusantara, Sardjono Jhony Tjitrokusumo, se ofereceu para renunciar se o acidente fosse culpa da companhia aérea, dizendo que "Estou pronto para apresentar minha renúncia se o erro for da parte da Merpati".

Em 13 de maio, o governo indonésio ordenou que a Merpati Nusantara realizasse inspeções de segurança em suas outras doze aeronaves MA60. Ao anunciar a ordem, o presidente Susilo Bambang Yudhoyono disse que "[t] deve haver um esforço de prevenção e inspeção do mesmo tipo de aeronave Merpati [...] Isso [é] importante para que o público possa obter uma explicação clara. "

Investigação

O Comitê Nacional de Segurança no Transporte da Indonésia (NTSC) abriu uma investigação sobre o acidente. Vários aspectos do vôo foram analisados ​​para determinar a causa do acidente.

Peso e equilíbrio

Com base nos pesos estimados, o centro de gravidade foi determinado como estando dentro da faixa operacional normal para todo o vôo. A sobrecarga de carga e o equilíbrio inadequado foram descartados.

Comunicação

A comunicação bidirecional entre o Kaimana AFIS e a tripulação foi conduzida normalmente e também não contribuiu para o acidente. No entanto, comunicações limitadas foram notadas entre o capitão e o primeiro oficial. Quando o Capitão deu comandos importantes ao Primeiro Oficial, ele não usou a fraseologia padrão conforme declarado no Manual de Operações da Companhia. O CVR revelou uma conversa limitada entre o Capitão e o Primeiro Oficial. Essa situação é incomum em um bom ambiente de cabine. Era sabido que o Capitão servia na empresa por mais de 30 anos, enquanto o Primeiro Oficial era um piloto recém-recrutado. Conforme a aeronave se aproximava de Kaimana, o Capitão deu várias instruções ao Primeiro Oficial relacionadas à direção, velocidade, altitude e configuração de potência da aeronave. Este tipo de interação entre o Capitão e o Primeiro Oficial sugeriu um gradiente de autoridade trans-cockpit em que o Primeiro Oficial não pode contestar as decisões e ações do Capitão. O Capitão pode ter falta de confiança no Primeiro Oficial, conforme indicado ao dar instruções de manuseio ao Primeiro Oficial e assumir o controle durante a fase final da aproximação. A ação do Capitão pode ter criado carga de trabalho adicional para o Capitão e reduzido sua consciência situacional.

Clima

Uma abordagem para Kaimana deve ser conduzida em abordagem visual e requer visibilidade superior a 5 quilômetros. No momento do acidente, o tempo em Kaimana estava chovendo e a visibilidade era de 2 quilômetros. Nessa condição, uma abordagem visual não deve ser realizada. No entanto, as tripulações de vôo insistiram em pousar no aeroporto.

Procedimentos

A partir do CVR, foi revelado que durante o voo, a tripulação não realizou o briefing e a leitura do checklist. Na ausência de instruções da tripulação, a tripulação não conseguiu sincronizar o plano para conduzir a abordagem e quais ações eles tomariam se a situação se desviasse do normal. Como resultado da tripulação não completar a lista de verificação de aproximação, uma ação para alterar o Seletor de Regime do Motor (ERS) do modo CRUZEIRO para o modo TOGA não foi realizada. Durante o curso da investigação, descobriu-se que o botão ERS estava no modo CRUZEIRO. Como resultado, o torque atingiu apenas 70% e 82% durante a abordagem descontinuada, em vez de cerca de 95% se o botão ERS estivesse no modo TOGA. A menor potência teria afetado significativamente o desempenho da aeronave.

Durante o giro, o capitão ordenou que retraísse os flaps para 5. O FCOM (Manual de operação da tripulação de voo) estabeleceu um giro com a operação de dois motores iniciada a partir dos flaps 30, em que os flaps devem ser ajustados para 15, e permanecer em 15 até acima 400 pés e a velocidade chega a 135 nós. Há uma forte indicação de que o PIC reverteu para um procedimento para um tipo de aeronave anterior que ele havia voado quando pediu o "Flap 25", que não existe no tipo de aeronave MA60. Outra ação foi definir a posição dos flaps para 5 durante a volta. Este procedimento era uma ação típica no tipo de aeronave Fokker. O Capitão tinha 6.982 horas de vôo na aeronave Fokker 100, que possui configuração Flap 25. Em contraste, ele voou no MA60 por apenas 199 horas. O estresse e a carga de trabalho podem aumentar a probabilidade de regressão aos padrões de hábito bem aprendidos anteriormente.

Foi revelado que o Flight Officer foi treinado nos três primeiros lotes que foram conduzidos pelo instrutor e plano de estudos do fabricante da aeronave, enquanto o Capitão foi treinado por um instrutor Merpati usando o plano de estudos modificado. A inadequação / inefetividade no programa de treinamento pode levar a ações que se desviaram do procedimento padrão e regressão ao tipo anterior.

Em maio de 2012, o NTSC divulgou seu relatório final de investigação. Ele determinou que uma abordagem visual não deveria ser tentada devido à baixa visibilidade. Não houve leitura da lista de verificação ou instruções da tripulação. A tripulação de vôo não percebeu a situação ao tentar localizar a pista e ao executar a volta. A aeronave entrou em uma descida rápida durante o go-around devido a uma rotação para a esquerda de 38 graus e a retração do flap comandada pela tripulação de 15 para 0 graus. Ambos os membros da tripulação tinham pouca experiência e tempo de voo no tipo. A inadequação e ineficácia do programa de treinamento podem levar a ações que se desviam do procedimento operacional padrão e que regridem a um tipo de aeronave anterior.

Referências

links externos