Prolapso do cordão umbilical - Umbilical cord prolapse

Prolapso do cordão umbilical
Outros nomes	Prolapso do cordão, cordão prolapsado
Prolapso do cordão, conforme retratado em 1792
Especialidade	Obstetrícia
Fatores de risco	Posição anormal do bebê, prematuridade , gravidez gemelar, gravidezes anteriores múltiplas
Método de diagnóstico	Suspeita com base em uma diminuição repentina na frequência cardíaca do bebê durante o trabalho de parto, confirmada ao ver ou sentir o cordão umbilical na vagina
Diagnóstico diferencial	Descolamento prematuro de placenta
Tratamento	Parto rápido, geralmente por cesariana .
Prognóstico	Risco de morte do bebê 10%
Frequência	<1% das gravidezes

Prolapso do cordão umbilical é quando o cordão umbilical sai do útero com ou antes da apresentação do bebê . A preocupação com o prolapso do cordão é que a pressão do bebê sobre o cordão compromete o fluxo sanguíneo para o bebê. Geralmente ocorre durante o trabalho de parto, mas pode ocorrer a qualquer momento após a ruptura das membranas .

Os maiores fatores de risco são uma posição anormal do bebê dentro do útero e um bebê prematuro ou pequeno. Outros fatores de risco incluem gravidez múltipla , mais de um parto anterior e excesso de líquido amniótico . É controverso se a ruptura médica do saco amniótico é um risco. O diagnóstico deve ser suspeitado se houver uma queda repentina na freqüência cardíaca do bebê durante o trabalho de parto. Ver ou sentir o cordão confirma o diagnóstico.

O manejo se concentra no parto rápido, geralmente por cesariana . É recomendável encher a bexiga ou empurrar o bebê para cima com as mãos até que isso aconteça. Às vezes, as mulheres são colocadas em uma posição de joelho no peito ou na posição de Trendelenburg para ajudar a prevenir mais compressão da medula. Com o manejo adequado, a maioria dos casos apresenta bons resultados.

O prolapso do cordão umbilical ocorre em cerca de 1 em 500 gestações. O risco de morte do bebê é de cerca de 10%. No entanto, grande parte desse risco se deve a anomalias congênitas ou prematuridade . É considerado uma emergência.

sinais e sintomas

O primeiro sinal de prolapso do cordão umbilical é geralmente uma redução súbita e grave da frequência cardíaca fetal que não remite imediatamente. No traçado do coração fetal (um registro linear da freqüência cardíaca fetal), isso geralmente se parece com desacelerações variáveis moderadas a graves . No prolapso evidente do cordão, o cordão pode ser visto ou sentido na vulva ou vagina .

A maioria dos casos de prolapso do cordão umbilical ocorre durante a segunda fase do trabalho de parto .

Fatores de risco

Os fatores de risco associados ao prolapso do cordão umbilical tendem a dificultar o envolvimento e o enchimento adequado da pelve materna pelo bebê ou estão relacionados a anormalidades do cordão umbilical. As duas principais categorias de fatores de risco são espontâneos e iatrogênicos (aqueles que resultam de intervenção médica).

• fatores espontâneos :
  • má apresentação fetal: a mentira fetal anormal tende a resultar em um espaço abaixo do bebê na pelve materna, que pode então ser ocupado pelo cordão.
  • polihidrâmnio , ou uma quantidade anormalmente alta de líquido amniótico
  • prematuridade : provavelmente relacionada ao aumento da chance de má apresentação e polidrâmnio relativo.
  • baixo peso ao nascer : geralmente descrito como <2500g ao nascer, embora alguns estudos usem <1500g. A causa é provavelmente semelhante à da prematuridade.
  • gestação múltipla , ou estar grávida de mais de um bebê em um determinado momento: mais probabilidade de ocorrer no bebê que não nasce primeiro.
  • ruptura espontânea de membranas : cerca de metade dos prolapsos ocorrem em 5 minutos após a ruptura de membrana, dois terços em 1 hora, 95% em 24 horas.
• fatores associados ao tratamento:
  • ruptura artificial de membranas
  • colocação de monitores internos (por exemplo, eletrodo interno no couro cabeludo ou cateter de pressão intrauterina )
  • rotação manual da cabeça fetal

Diagnóstico

O prolapso do cordão umbilical deve sempre ser considerado uma possibilidade quando há uma diminuição repentina da frequência cardíaca fetal ou desacelerações variáveis, principalmente após a ruptura das membranas. Com prolapsos evidentes, o diagnóstico pode ser confirmado se o cordão for sentido no exame vaginal. Sem prolapso evidente, o diagnóstico só pode ser confirmado após uma cesariana , embora nem sempre seja evidente no momento do procedimento.

Classificação

Existem três tipos de prolapso umbilical que podem ocorrer:

• prolapso evidente do cordão umbilical : descida do cordão umbilical além da parte fetal apresentada. Nesse caso, o cordão passa pelo colo do útero e para dentro ou além da vagina . O prolapso evidente do cordão umbilical requer ruptura das membranas. Este é o tipo mais comum de prolapso do cordão umbilical.
• prolapso umbilical oculto : descida do cordão umbilical ao longo da parte fetal de apresentação, mas não avançou além da parte fetal de apresentação. O prolapso umbilical oculto pode ocorrer com as membranas intactas ou rompidas.
• apresentação fúnica (cordão) : presença do cordão umbilical entre a parte fetal apresentada e as membranas fetais. Nesse caso, o cordão não passou pela abertura do colo do útero. Na apresentação fúnica, as membranas ainda não estão rompidas.

Gestão

A posição do joelho no peito é normalmente recomendada

O tratamento típico do prolapso do cordão umbilical no cenário de uma gravidez viável envolve o parto imediato pela via mais rápida e segura possível. Isso geralmente requer cesariana, especialmente se a mulher estiver em trabalho de parto prematuro. Ocasionalmente, o parto vaginal será tentado se o julgamento clínico determinar que é um método mais seguro ou mais rápido.

Outras intervenções durante o manejo do prolapso do cordão são normalmente usadas para diminuir a chance de complicações enquanto os preparativos para o parto estão sendo feitos. Essas intervenções têm como objetivo reduzir a pressão no cordão para evitar complicações fetais decorrentes da compressão do cordão. As seguintes manobras estão entre as utilizadas na prática clínica:

• Elevação manual da parte fetal apresentada.
• O reposicionamento da mãe para a posição joelho-tórax ou posição de Trendelenburg (cabeça baixa com os pés elevados), deitada sobre o lado esquerdo geralmente é preferível.
• O enchimento da bexiga com um cateter de Foley pode ajudar a elevar a parte fetal que se apresenta e retirá-la do cordão.
• O uso de tocolíticos (medicamentos para suprimir o trabalho de parto) foi proposto, geralmente feito em adição ao enchimento da bexiga, e não como uma intervenção isolada.

Se a mãe está longe do parto, a redução fúnica (colocação manual do cordão de volta na cavidade uterina) foi tentada, com casos relatados de sucesso. No entanto, isso não é atualmente recomendado pelo Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), pois não há evidências suficientes para apoiar esta manobra.

Resultados

A principal preocupação com o prolapso do cordão umbilical é o suprimento inadequado de sangue e, portanto, de oxigênio para o bebê se o cordão for comprimido. O cordão pode ficar comprimido devido à pressão mecânica (geralmente da parte fetal apresentada) ou da contração repentina dos vasos devido à diminuição da temperatura na vagina em comparação com o útero. Isso pode levar à morte do bebê ou outras complicações.

Historicamente, a taxa de morte fetal no contexto de prolapso do cordão chega a 40%. No entanto, essas estimativas ocorreram no contexto de casa ou partos fora do hospital. Ao considerar os prolapsos do cordão que ocorreram em ambientes de trabalho de parto e parto hospitalar, a taxa cai para 0-3%, embora a taxa de mortalidade permaneça mais alta do que para bebês sem prolapso do cordão. A redução na mortalidade para partos hospitalares é provavelmente devido à disponibilidade imediata de cesariana imediata.

Muitos outros resultados fetais foram estudados, incluindo o índice de Apgar (uma avaliação rápida do estado de saúde de um recém-nascido) em 5 minutos e a duração da hospitalização após o parto. Embora ambas as medidas sejam piores para recém-nascidos após o prolapso do cordão, não está claro que efeito isso tem a longo prazo. Estudos relativamente grandes que tentaram quantificar os efeitos de longo prazo do prolapso do cordão em crianças descobriram que menos de 1% (1 em 120 estudados) sofreu uma deficiência neurológica importante e menos de 1% (110 em 16.675) diagnosticou paralisia cerebral.

Epidemiologia

As taxas de prolapso do cordão umbilical variam de 0,1-0,6% de todas as gestações. Essa taxa se manteve estável ao longo do tempo. Um estudo recente estima que 77% dos prolapsos do cordão ocorrem em gestações únicas (onde há apenas um bebê). Em gestações gemelares, o prolapso do cordão ocorre com mais frequência no segundo gêmeo a nascer, com 9% no primeiro gêmeo e 14% no segundo gêmeo.

Referências

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