Doença trofoblástica gestacional - Gestational trophoblastic disease

Doença trofoblástica gestacional
Trofoblasto intermediário 3 - mag.jpg baixo
Micrografia do trofoblasto intermediário , decídua e uma toupeira hidatiforme (parte inferior da imagem). Mancha H&E .
Especialidade Oncologia

Doença trofoblástica gestacional ( GTD ) é um termo usado para um grupo de tumores relacionados à gravidez . Esses tumores são raros e aparecem quando as células no útero começam a proliferar de forma incontrolável. As células que formam os tumores trofoblásticos gestacionais são chamadas de trofoblastos e vêm de um tecido que cresce para formar a placenta durante a gravidez.

Existem vários tipos diferentes de GTD. As manchas hidatiformes são benignas na maioria dos casos, mas às vezes podem evoluir para manchas invasivas ou, em casos raros, para coriocarcinoma , que pode se espalhar rapidamente, mas é muito sensível à quimioterapia e tem um prognóstico muito bom. Os trofoblastos gestacionais são de particular interesse para os biólogos celulares porque, como o câncer, essas células invadem o tecido (o útero), mas, ao contrário do câncer, às vezes "sabem" quando parar.

O GTD pode simular a gravidez, porque o útero pode conter tecido fetal, embora anormal. Este tecido pode crescer na mesma taxa de uma gravidez normal e produz gonadotrofina coriônica, um hormônio que é medido para monitorar o bem-estar fetal.

Enquanto GTD afeta predominantemente mulheres em idade fértil, pode raramente ocorrer em mulheres pós-menopáusicas.

Tipos

GTD é o nome comum para cinco tumores intimamente relacionados (um tumor benigno e quatro tumores malignos ):

Aqui, primeiro um óvulo fertilizado se implanta no útero, mas algumas células ao redor do feto (as vilosidades coriônicas) não se desenvolvem adequadamente. A gravidez não é viável e o processo normal de gravidez se transforma em um tumor benigno. Existem dois subtipos de mola hidatiforme: mola hidatiforme completa e mola hidatiforme parcial.

Todos os cinco tumores intimamente relacionados se desenvolvem na placenta. Todos os cinco tumores surgem de células trofoblásticas. O trofoblasto é a membrana que forma a parede do blastocisto no desenvolvimento inicial do feto. Em uma gravidez normal, as células trofoblásticas auxiliam na implantação do óvulo fertilizado na parede uterina. Mas no GTD, eles se desenvolvem em células tumorais.

Causa

Dois fatores de risco principais aumentam a probabilidade de desenvolvimento de DTG: 1) A mulher ter menos de 20 anos ou mais de 35 anos e 2) GTD anterior. Embora a gravidez molar afete mulheres de todas as idades, mulheres com menos de 16 e mais de 45 anos têm um risco aumentado de desenvolver uma gravidez molar. Ser da Ásia / de etnia asiática é um fator de risco importante.

As toupeiras hidatiformes são concepções anormais com desenvolvimento placentário excessivo. A concepção ocorre, mas o tecido placentário cresce muito rápido, em vez de apoiar o crescimento de um feto.

As toupeiras hidatiformes completas não têm tecido fetal nem DNA materno, como resultado de um óvulo materno sem DNA funcional. Mais comumente, um único espermatozóide duplica e fertiliza um óvulo vazio. Menos comumente, dois espermatozóides separados fertilizam um óvulo vazio (fertilização dispersiva). As toupeiras hidatiformes parciais têm um feto ou células fetais. Eles são de origem triplóide, contendo um conjunto de genes haplóides maternos e dois conjuntos de genes haplóides paternos. Quase sempre ocorrem após a fertilização dispermica de um óvulo normal. As formas malignas de GTD são muito raras. Cerca de 50% das formas malignas de GTD se desenvolvem a partir de uma mola hidatiforme.

Diagnóstico

Os casos de DTG podem ser diagnosticados por meio de exames de rotina feitos durante a gravidez, como exames de sangue e ultrassom, ou por meio de exames feitos após um aborto espontâneo ou espontâneo. Sangramento vaginal, útero dilatado, dor ou desconforto pélvico e vômitos excessivos ( hiperêmese ) são os sintomas mais comuns da DTG. Mas o GTD também leva ao aumento do hCG sérico ( hormônio gonadotrofina coriônica humana ). Como a gravidez é de longe a causa mais comum de hCG sérico elevado, os médicos geralmente suspeitam de uma gravidez com uma complicação. No entanto, em GTD, a subunidade beta de hCG (beta hCG) também está sempre elevada. Portanto, se houver suspeita clínica de GTD, o beta hCG sérico também é medido.

O diagnóstico clínico inicial de GTD deve ser confirmado histologicamente, o que pode ser feito após a evacuação da gravidez (ver «Tratamento» abaixo) em mulheres com mola hidatiforme. No entanto, o GTD maligno é altamente vascular. Se houver suspeita clínica de GTD maligno, a biópsia é contra-indicada, porque a biópsia pode causar hemorragia com risco de vida.

Mulheres com sangramento vaginal anormal persistente após qualquer gravidez e mulheres que desenvolvem sintomas respiratórios ou neurológicos agudos após qualquer gravidez também devem ser submetidas ao teste de hCG, porque estes podem ser sinais de um GTD até então não diagnosticado.

Pode haver alguns sinais e sintomas de hipertireoidismo , bem como um aumento nos níveis dos hormônios tireoidianos em alguns pacientes. O mecanismo proposto é anexar hCG aos receptores de TSH e agir fracamente como o TSH . https://www.thyroid.org/patient-thyroid-information/ct-for-patients/vol-4-issue-9/vol-4-issue-9-p-5/ </ref>

Diagnóstico diferencial

Ambos são compostos por trofoblasto intermediário, mas suas características morfológicas e apresentação clínica podem diferir significativamente.

O local exagerado da placenta é uma lesão benigna não cancerosa com um número aumentado de células trofoblásticas intermediárias no local de implantação que se infiltram no endométrio e no miométrio subjacente . Um local exagerado da placenta pode ocorrer durante a gravidez normal ou após um aborto. Nenhum tratamento específico ou acompanhamento é necessário.

Os nódulos da localização placentária são lesões do trofoblasto intermediário do tipo coriônico, geralmente pequenas. 40 a 50% dos nódulos na localização da placenta são encontrados no colo do útero . Quase sempre são achados incidentais após um procedimento cirúrgico. Nenhum tratamento específico ou acompanhamento é necessário.

Tratamento

O tratamento é sempre necessário.

O tratamento para a mola hidatiforme consiste na evacuação da gravidez. A evacuação levará ao alívio dos sintomas e também evitará complicações posteriores. A curetagem de sucção é o método preferido de evacuação. A histerectomia é uma alternativa se nenhuma outra gravidez for desejada pela paciente. A mola hidatiforme também foi tratada com sucesso com metotrexato sistêmico (intravenoso).

O tratamento para toupeira invasiva ou coriocarcinoma geralmente é o mesmo. Ambos são geralmente tratados com quimioterapia. Metotrexato e dactinomicina estão entre os medicamentos quimioterápicos usados ​​no GTD. Em mulheres com neoplasia trofoblástica gestacional de baixo risco, uma revisão constatou que a Actinomicina D é provavelmente mais eficaz como tratamento e com maior probabilidade de alcançar a cura em primeira instância do que o metotrexato. Apenas algumas mulheres com GTD sofrem de doença trofoblástica gestacional metastática de mau prognóstico. Seu tratamento geralmente inclui quimioterapia. A radioterapia também pode ser administrada em locais onde o câncer se espalhou, por exemplo, no cérebro.

Mulheres que se submetem à quimioterapia são aconselhadas a não engravidar por um ano após o término do tratamento. Essas mulheres também tendem a ter uma menopausa mais cedo. Foi estimado pelo Royal College of Obstetricians and Gynecologists que a idade da menopausa para mulheres que recebem quimioterapia de agente único é avançada em 1 ano e em 3 anos para mulheres que recebem quimioterapia de agente múltiplo.

Acompanhamento

O acompanhamento é necessário em todas as mulheres com doença trofoblástica gestacional, devido à possibilidade de doença persistente ou ao risco de desenvolvimento de invasão uterina maligna ou doença metastática maligna, mesmo após o tratamento em algumas mulheres com certos fatores de risco.

O uso de um método contraceptivo confiável é muito importante durante todo o período de acompanhamento, pois as pacientes são fortemente desaconselhadas à gravidez nessa época. Se um método contraceptivo confiável não for usado durante o acompanhamento, pode não ficar claro para os médicos se o aumento do nível de hCG é causado pela paciente engravidar novamente ou pela presença contínua de GTD.

Em mulheres com uma forma maligna de GTD, as concentrações de hCG permanecem as mesmas (platô) ou aumentam. A elevação persistente dos níveis séricos de hCG após uma gravidez não molar (ou seja, gravidez normal [gravidez a termo], ou gravidez prematura ou gravidez ectópica [gravidez ocorrendo no local errado, geralmente na trompa de Falópio], ou aborto) sempre indicam persistência GTD (muito frequentemente devido a coriocarcinoma ou tumor trofoblástico do local da placenta), mas isso não é comum, porque o tratamento geralmente é bem-sucedido.

Em casos raros, um GTD anterior pode ser reativado após uma gravidez subsequente, mesmo após vários anos. Portanto, os testes de hCG devem ser realizados também após qualquer gravidez subsequente em todas as mulheres que tiveram um GTD anterior (6 e 10 semanas após o final de qualquer gravidez subsequente).

Prognóstico

Mulheres com uma mola hidatiforme têm um prognóstico excelente. Mulheres com uma forma maligna de GTD geralmente têm um prognóstico muito bom.

O coriocarcinoma, por exemplo, é um câncer incomum, mas quase sempre curável. Embora o coriocarcinoma seja um tumor altamente maligno e uma doença com risco de vida, ele é muito sensível à quimioterapia. Praticamente todas as mulheres com doença não metastática são curadas e mantêm sua fertilidade; o prognóstico também é muito bom para aqueles com câncer metastático (disseminado), nos estágios iniciais, mas a fertilidade pode ser perdida. A histerectomia (remoção cirúrgica do útero) também pode ser oferecida a pacientes com idade> 40 anos ou para as quais a esterilização não é um obstáculo. Apenas algumas mulheres com GTD têm um prognóstico ruim, por exemplo, algumas formas de GTN em estágio IV. O sistema de estadiamento FIGO é usado. O risco pode ser estimado por sistemas de pontuação, como o Modified WHO Prognostic Scoring System , em que as pontuações entre 1 e 4 de vários parâmetros são somadas: </ref>

Sistema de pontuação prognóstico da OMS modificado
0 1 2 4
Idade <40 ≥40 - -
Gravidez Antecedente toupeira aborto prazo -
Intervalo de meses a partir da gravidez índice <4 4-6 7-12 > 12
HCG sérico de pré-tratamento (IU / L) <10 3 10 3 - 10 4 10 4 - 10 5 > 10 5
Maior tamanho do tumor (incluindo útero) <3 3-4 cm ≥5 cm -
Local de metástases pulmão baço, rim gastrointestinal fígado cérebro
Número de metástases - 1-4 5-8 > 8
Quimioterapia anterior com falha - - droga única ≥2 drogas

Nesse sistema de pontuação, mulheres com pontuação 7 ou mais são consideradas de alto risco.

É muito importante que as formas malignas de GTD sejam descobertas a tempo. Nos países ocidentais, as mulheres com gravidez molar são acompanhadas cuidadosamente; por exemplo, no Reino Unido, todas as mulheres que tiveram uma gravidez molar são registradas no National Trophoblastic Screening Center. Há esforços nesse sentido também nos países em desenvolvimento e nesses países houve melhorias na detecção precoce do coriocarcinoma, reduzindo significativamente a taxa de mortalidade também nos países em desenvolvimento.

Ficar grávida de novo

A maioria das mulheres com DTG pode engravidar novamente e ter filhos novamente. O risco de uma nova gravidez molar é baixo. Mais de 98% das mulheres que engravidam após uma gravidez molar não terão mais uma mola hidatiforme ou terão maior risco de complicações.

No passado, era considerado importante não engravidar imediatamente após um GTD. Os especialistas recomendaram um período de espera de 6 meses após os níveis de hCG se normalizarem. Recentemente, esse ponto de vista foi questionado. Novos dados médicos sugerem que um período de espera significativamente menor após os níveis de hCG se tornarem normais é razoável para aproximadamente 97% dos pacientes com mola hidatiforme.

Risco de um GTD repetido

O risco de uma repetição do GTD é de aproximadamente 1 em 100, em comparação com o risco de aproximadamente 1 em 1000 na população em geral. Especialmente as mulheres cujos níveis de hCG permanecem significativamente elevados correm o risco de desenvolver um GTD de repetição.

Doença trofoblástica persistente

O termo «doença trofoblástica persistente» (DTP) é usado quando, após o tratamento de uma gravidez molar, algum tecido molar é deixado para trás e novamente começa a crescer em um tumor. Embora o PTD possa se espalhar pelo corpo como um câncer maligno, a taxa de cura geral é de quase 100%.

Na grande maioria dos pacientes, o tratamento da PTD consiste em quimioterapia. Apenas cerca de 10% dos pacientes com PTD podem ser tratados com sucesso com uma segunda curetagem.

GTD coexistindo com um feto normal, também chamado de "gravidez gemelar"

Em alguns casos muito raros, um GTD pode coexistir com um feto normal. Isso é chamado de "gravidez gemelar". Esses casos devem ser tratados apenas por clínicas experientes, após extensa consulta com o paciente. Como o parto a termo pode ser possível, deve-se permitir que a gravidez prossiga se a mãe desejar, seguindo o aconselhamento apropriado. A probabilidade de ter um bebê saudável é de aproximadamente 40%, mas há risco de complicações, por exemplo, embolia pulmonar e pré-eclâmpsia . Em comparação com mulheres que simplesmente tiveram GTD no passado, não há risco aumentado de desenvolver GTD persistente após tal gravidez gemelar.

Em alguns casos, um GTD coexistiu com uma gravidez normal, mas isso foi descoberto apenas acidentalmente após um parto normal.

Epidemiologia

No geral, o GTD é uma doença rara. No entanto, a incidência de GTD varia muito entre as diferentes partes do mundo. A incidência relatada de mola hidatiforme varia de 23 a 1299 casos por 100.000 gestações. A incidência das formas malignas de GTD é muito menor, apenas cerca de 10% da incidência da mola hidatiforme. A incidência relatada de GTD na Europa e América do Norte é significativamente menor do que a incidência relatada de GTD na Ásia e América do Sul. Uma razão proposta para essa grande variação geográfica são as diferenças na dieta saudável nas diferentes partes do mundo (por exemplo, deficiência de caroteno).

No entanto, a incidência de doenças raras (como GTD) é difícil de medir, porque os dados epidemiológicos sobre doenças raras são limitados. Nem todos os casos serão relatados e alguns casos não serão reconhecidos. Além disso, no GTD, isso é especialmente difícil, porque seria necessário conhecer todos os eventos gestacionais na população total. No entanto, parece muito provável que o número estimado de nascimentos que ocorrem em casa ou fora de um hospital tenha sido inflado em alguns relatórios.

Terminologia

A doença trofoblástica gestacional (GTD) também pode ser chamada de tumor trofoblástico gestacional (GTT). A mola hidatiforme (um tipo de GTD) também pode ser chamada de gravidez molar .

Doença persistente; GTD persistente: Se houver qualquer evidência de persistência de GTD, geralmente definida como elevação persistente de beta hCG (ver «Diagnóstico» abaixo), a condição também pode ser referida como neoplasia trofoblástica gestacional (GTN).

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas