Síndrome de dor pós-herniorrafia - Post herniorraphy pain syndrome

Síndrome de dor pós-herniorrafia ou inguinodínia é a dor ou desconforto que dura mais de 3 meses após a cirurgia de hérnia inguinal . Ensaios clínicos randomizados de correção de hérnia inguinal laparoscópica vs aberta demonstraram taxas de recorrência semelhantes com o uso de tela e identificaram que a dor crônica na virilha (> 10%) supera a recorrência (<2%) e é uma medida importante de sucesso.

A dor crônica na virilha é potencialmente incapacitante com neuralgia , parestesia , hipoestesia e hiperestesia . Os pacientes podem não conseguir trabalhar, ter atividades físicas e sociais limitadas, distúrbios do sono e sofrimento psicológico. O tratamento da inguinodínia é um problema difícil para muitos cirurgiões e 5 a 7% dos pacientes com dor na virilha pós-reparo de hérnia litigam.

Causa

A dor neuropática é definida como dor na distribuição sensorial de um nervo lesado. Isso pode ser devido a lesão por estiramento preexistente ou lesão nervosa intraoperatória. Geralmente é descrito como facada e queimação. A dor nociceptiva inclui dor somática e visceral . A dor somática pode ser devida à inflamação crônica causada por lesão tecidual e é descrita como dolorosa, dolorida e latejante. A dor visceral pode se manifestar como dor testicular e ejaculatória, que pode estar associada ao crescimento interno da malha nas estruturas do cordão espermático .

Prevenção

Gerenciamento de nervos

Evitar a compressão e lesão do nervo é fundamental. O consenso atual é que a identificação e preservação rotineira dos nervos é o melhor método de prevenção.

A transecção dos nervos rotineiramente não é uma estratégia recomendada, pois às vezes pode aumentar ainda mais a dor. Também aumenta os distúrbios sensoriais na área de distribuição do nervo seccionado.

Nenhuma identificação é o pior, e muitos cirurgiões não estão fazendo essa identificação. Por exemplo, na prática diária, os cirurgiões identificam os três nervos inguinais como três nervos únicos em menos de 40% dos casos, enquanto a literatura mostra que essa identificação pode ser feita em 70-90% dos casos. O desafio é que o curso dos nervos ilioinguinal e ílio - hipogástrico é consistente com o descrito em textos anatômicos em apenas 42% dos pacientes. No entanto, essas variações anatômicas são facilmente identificáveis.

Malha

O método de fixação também tem sido calorosamente debatido com vários resultados relatados com poucos achados consistentes de diminuição da dor na virilha de longo prazo. No entanto, a cola de fibrina parece ter uma pequena vantagem. Tipos de tela também foram estudados, sugerindo uma pequena vantagem para telas leves sobre pesadas e para telas biológicas sobre as sintéticas .

Saco herniário

O papel da ligadura do saco herniário também está sendo discutido. Quando a ligadura e a excisão do saco são omitidas, há menos relatos de dor pós-operatória em curto prazo. No entanto, o impacto dessa omissão na dor de longo prazo não foi amplamente estudado até agora.

Tratamento

Gestão não cirúrgica

A avaliação e o tratamento podem ser muito desafiadores nesta população de pacientes. O exame e a imagem para excluir recorrência oculta são importantes. Em seguida, deve-se considerar o uso de antiinflamatórios , bloqueios de nervos , neuromoduladores e encaminhamentos para clínicas de dor. A menos que haja evidência de recorrência, a intervenção cirúrgica deve ser adiada por pelo menos 1 ano, pois a dor na virilha diminui com o tempo decorrido desde a cirurgia.

Neurectomia tripla e / ou remoção da tela

Se o reparo operatório for escolhido, a excisão da malha +/- neurectomia tripla pode ser considerada com pequenos estudos sugerindo bons resultados. A maior série abrangendo 415 pacientes, a maioria após reparo aberto ou com sutura, demonstra melhora significativa após neurectomia tripla.

No entanto, a neurectomia tripla padrão não aborda a inguinodinia secundária à neuropatia do nervo genitofemoral e do segmento pré-peritoneal de seu ramo genital. Mas a extensão da neurectomia tripla padrão para incluir o nervo genitofemoral deu bons resultados, em uma pequena série de 16 pacientes.

A remoção da malha deve ser considerada apenas como último recurso. As telas são fáceis de colocar, mas difíceis de remover, devido à sua incorporação no peritônio .

Outros algoritmos propostos incluíram laparoscopia diagnóstica no início para avaliação de aderências, remoção de tela e reparo de quaisquer recorrências. Se não houver melhora, um procedimento escalonado para remover a tela e a neurectomia podem ser considerados.

Prognóstico

A dor crônica na virilha é mais comum do que a recorrência e pode ser menor após a correção de hérnia laparoscópica. A dor geralmente se resolve com medidas conservadoras . Após avaliação completa do paciente e tentativas de tratamento não cirúrgico, a cirurgia pode ser considerada. Existem vários algoritmos de tratamento com resultados promissores.

Incidência

A verdadeira incidência é difícil de determinar, a dor tendo um componente subjetivo. Uma série prospectiva de Lichtenstein aberto (419 pacientes) observou que em 1 ano de acompanhamento, 19% dos pacientes tinham dor, 6% com grau moderado ou grave. Os preditores de dor moderada ou severa incluíram: hérnia recorrente, alto índice de dor em 1 semana pós-operatório e alto índice de dor em 4 semanas pós-operatório.

Um estudo populacional escocês de 4.062 pacientes identificou em 3 meses pós-operatório uma incidência de 43% de dor leve e 3% de dor severa ou muito severa. O grupo grave e muito grave foi associado à idade jovem e ao gênero feminino. Uma pesquisa adicional da coorte de dor severa de 3% (em uma mediana de 30 meses) descobriu que 29% se resolveram, 39% melhoraram e 26% continuaram com dor intensa ou muito forte.

Um acompanhamento de um estudo randomizado de 750 laparoscópica vs. correção de hérnia aberta acompanhou os escores de dor dos pacientes 2 e 5 anos após a correção de hérnia por meio de questionário. Em 2 anos, a taxa de dor crônica foi de 24,3% (volta) vs. 29,4% (aberta), e em 5 anos de acompanhamento foi de 18,1% (volta) vs. 20,1% (aberta). Aos 5 anos, 4,3% no grupo de colo e 3,7% no grupo aberto frequentaram uma clínica de dor .

Um estudo maior e mais recente que foi um acompanhamento em 5 anos de 1370 de um estudo randomizado de TEP vs. reparo aberto demonstrou menores taxas de dor no grupo laparoscópico (10% vs. 20%). Os sintomas da inguinodinia diminuíram com o tempo, mesmo no grupo de dor moderada a intensa. Além disso, quando um questionário de dor inguinal foi administrado a esses indivíduos em um acompanhamento médio de 9,4 anos, a capacidade física foi mais afetada no grupo de reparo aberto. Os preditores de dor crônica no grupo TEP incluíram Índice de Massa Corporal ≤ 3º quartil (OR: 3,04), diferença no teste físico pré e pós-operatório (OR: 2,14) e tempo para recuperação completa excedendo a mediana (OR: 2,09). No grupo aberto, a única associação foi observada com o escore de dor pós-operatória superior ao terceiro quartil (OR: 1,89).

O uso de reparo baseado em malha versus reparo baseado em sutura também foi discutido. Alguns resultados sugerem menos inguinodinia após Shouldice (sutura) do que Lichtenstein (malha aberta) para homens jovens. Outros estudos encontraram resultados iguais entre Shouldice e TEP laparoscópico. A experiência do cirurgião impacta criticamente os resultados, especialmente para Shouldice e reparos laparoscópicos, que são operações bastante técnicas.

Referências

links externos