Monitoramento de drogas terapêuticas - Therapeutic drug monitoring

O monitoramento de medicamentos terapêuticos (TDM) é um ramo da química clínica e da farmacologia clínica especializada na medição dos níveis de medicamentos no sangue . Seu foco principal são medicamentos com uma faixa terapêutica estreita , ou seja, medicamentos que podem facilmente ser subdosados ​​ou sobredosados. O TDM teve como objetivo melhorar o atendimento ao paciente, ajustando individualmente a dose de medicamentos para os quais a experiência clínica ou os ensaios clínicos mostraram um melhor resultado nas populações gerais ou especiais. Pode ser baseada em informações farmacogenéticas, demográficas e clínicas a priori e / ou na medição a posteriori das concentrações sanguíneas de medicamentos (monitoramento farmacocinético) ou substitutos biológicos ou marcadores de efeito final (monitoramento farmacodinâmico).

Existem inúmeras variáveis ​​que influenciam a interpretação dos dados de concentração do medicamento: tempo, rota e dose do medicamento administrado, tempo de coleta de sangue, condições de manuseio e armazenamento, precisão e exatidão do método analítico, validade dos modelos farmacocinéticos e suposições, co-medicamentos e, por último, mas não menos importante, o estado clínico do paciente (isto é, doença, estado renal / hepático, tolerância biológica à terapia medicamentosa, etc.).

Muitos profissionais diferentes ( médicos , farmacêuticos clínicos , enfermeiras , cientistas de laboratórios médicos , etc.) estão envolvidos com os vários elementos do monitoramento da concentração de medicamentos, que é um processo verdadeiramente multidisciplinar. Como a falha em realizar adequadamente qualquer um dos componentes pode afetar gravemente a utilidade do uso de concentrações de drogas para otimizar a terapia, uma abordagem organizada para o processo geral é crítica.

Monitoramento de drogas terapêuticas a priori

Um TDM priori consiste em determinar o regime de dose inicial a ser administrado a um paciente, com base no desfecho clínico e nas relações farmacocinéticas - farmacodinâmicas ( PK / PD ) estabelecidas da população . Essas relações ajudam a identificar subpopulações de pacientes com diferentes requisitos de dosagem, utilizando dados demográficos, achados clínicos, resultados de química clínica e / ou, quando apropriado, características farmacogenéticas.

Monitoramento de drogas terapêuticas a posteriori

O conceito de TDM a posteriori corresponde ao significado usual de TDM na prática médica, que se refere ao reajuste da posologia de um determinado tratamento em resposta à medição de um marcador apropriado de exposição ou efeito ao fármaco. O TDM abrange todos os aspectos desse controle de feedback , a saber:

  • inclui fases pré-analíticas, analíticas e pós-analíticas, cada uma com a mesma importância;
  • é mais frequentemente baseado em determinações específicas, precisas, precisas e oportunas das formas ativas e / ou tóxicas de drogas em amostras biológicas coletadas em momentos apropriados nos recipientes corretos (monitoramento de PK), ou pode empregar a medição de um produto biológico perímetro como um substituto ou marcador de ponto final de efeito (monitoramento de PD), por exemplo, concentração de um composto endógeno, atividade enzimática, expressão gênica, etc. como um complemento ao monitoramento de PK ou como a principal ferramenta de TDM;
  • requer interpretação dos resultados, levando em consideração as condições pré-analíticas, as informações clínicas e a eficiência clínica do regime posológico atual; isso pode ser alcançado pela aplicação da modelagem PK-PD;
  • ele pode se beneficiar potencialmente de modelos populacionais de PK / PD, possivelmente combinados com técnicas individuais de previsão farmacocinética ou dados farmacogenéticos.

Características dos medicamentos candidatos ao monitoramento de medicamentos terapêuticos

Na farmacoterapia , muitos medicamentos são usados ​​sem monitoração dos níveis sanguíneos, pois sua dosagem geralmente pode ser variada de acordo com a resposta clínica que o paciente recebe a essa substância. Para certos medicamentos, isso é impraticável, enquanto níveis insuficientes levarão a subtratamento ou resistência, e níveis excessivos podem causar toxicidade e danos aos tecidos.

As indicações a favor do monitoramento de drogas terapêuticas incluem:

  • relações farmacodinâmicas consistentes e clinicamente estabelecidas entre as concentrações plasmáticas do fármaco e a eficácia farmacológica e / ou toxicidade;
  • variabilidade farmacocinética significativa entre pacientes , fazendo com que uma dosagem padrão atinja diferentes níveis de concentração entre os pacientes (enquanto a disposição do medicamento permanece relativamente estável em um determinado paciente);
  • janela terapêutica estreita do medicamento, que proíbe administrar altas doses em todos os pacientes para garantir a eficácia geral;
  • a otimização da dosagem do medicamento não é alcançável com base apenas na observação clínica;
  • duração do tratamento e criticidade para a condição do paciente, justificando esforços de ajuste de dosagem;
  • potenciais problemas de adesão do paciente que podem ser remediados por meio do monitoramento da concentração.

As determinações TDM também são usadas para detectar e diagnosticar envenenamento com drogas, caso surja a suspeita.

Exemplos de medicamentos amplamente analisados ​​para monitoramento de medicamentos terapêuticos:

TDM cada vez mais proposto para uma série de drogas terapêuticas, por exemplo, muitos antibióticos , inibidores de tirosina quinase de pequenas moléculas e outros agentes anticâncer direcionados , inibidores de TNF e outros agentes biológicos, agentes antifúngicos , agentes antirretrovirais usados ​​na infecção por HIV, drogas psiquiátricas, etc.

Prática de monitoramento de drogas terapêuticas

Métodos analíticos automatizados, como a técnica de imunoensaio multiplicado por enzima ou imunoensaio de polarização de fluorescência, estão amplamente disponíveis em laboratórios médicos para medicamentos frequentemente medidos na prática. Hoje em dia, a maioria das outras drogas pode ser prontamente medida no sangue ou plasma usando métodos versáteis, como cromatografia líquida-espectrometria de massa ou cromatografia gasosa-espectrometria de massa , que progressivamente substituiu a cromatografia líquida de alto desempenho . No entanto, o TDM não se limita ao fornecimento de resultados de medição de concentração precisos e exatos, ele também envolve interpretação médica apropriada, baseada em conhecimento científico robusto.

Interpretação do TDM: um medicamento anticâncer é administrado a um paciente na dosagem de 400 mg todos os dias às 8h00. Uma amostra de TDM é obtida às 6h da manhã, mostrando uma concentração de droga de 0,46 mg / L. 1) Em relação à “normalidade”, o resultado fica em torno do percentil 25, sugerindo uma depuração do fármaco bastante elevada neste paciente. 2) Em relação à “adequação”, o resultado sugere que a curva de concentração mais provável do paciente (linha tracejada verde) passa abaixo da faixa de aceitação de 0,75 a 1,5 mg / L no vale, levantando preocupações sobre a eficácia do tratamento. 3) Com relação ao ajuste de dosagem a ser recomendado, este resultado de TDM sugere que uma dose dobrada de 800 mg por dia pode ser adequada para conduzir a curva de concentração perto do alvo (linha pontilhada azul). Observe que esta interpretação assume que a adesão do paciente à prescrição é boa e que a medição da amostra é precisa.

A interpretação de um resultado de concentração de medicamento passa pelas seguintes etapas:

  1. Determine se a concentração observada está na “ faixa normal ” esperada com a dosagem administrada, levando em consideração as características individuais do paciente. Isso requer referência a estudos farmacocinéticos populacionais do medicamento em consideração.
  2. Determine se o perfil de concentração do paciente está próximo do “ alvo de exposição ” associado ao melhor equilíbrio entre a probabilidade de sucesso terapêutico e o risco de toxicidade. Refere-se ao conhecimento clínico farmacodinâmico que descreve as relações dose-concentração-resposta entre os pacientes tratados.
  3. Se a concentração observada for plausível, mas longe do nível adequado, determine como ajustar a dosagem para conduzir a curva de concentração perto do alvo. Existem várias abordagens para isso, desde a “regra de três” mais fácil até cálculos sofisticados auxiliados por computador que implementam algoritmos de inferência bayesiana baseados na farmacocinética populacional .

Idealmente, a utilidade de uma estratégia de TDM deve ser confirmada por meio de uma abordagem baseada em evidências envolvendo o desempenho de ensaios clínicos controlados bem planejados . Na prática, entretanto, o TDM passou por avaliação clínica formal apenas para um número limitado de medicamentos até o momento, e muito de seu desenvolvimento baseia-se em fundamentos empíricos.

Estão em fase de elaboração testes point-of-care para uma fácil execução do TDM na prática médica.

Referências

links externos