Análise de causa raiz - Root cause analysis

Em ciência e engenharia , a análise de causa raiz ( RCA ) é um método de solução de problemas usado para identificar as causas raiz de falhas ou problemas. É amplamente utilizado em operações de TI , telecomunicações , controle de processos industriais , análise de acidentes (por exemplo, na aviação , transporte ferroviário ou usinas nucleares ), medicina (para diagnóstico médico ), indústria de saúde (por exemplo, para epidemiologia ), etc.

O RCA pode ser decomposto em quatro etapas:

• Identifique e descreva o problema com clareza.
• Estabeleça um cronograma a partir da situação normal até o momento em que o problema ocorreu.
• Faça a distinção entre a causa raiz e outros fatores causais (por exemplo, usando a correlação de eventos ).
• Estabeleça um gráfico causal entre a causa raiz e o problema.

O RCA geralmente serve como entrada para um processo de remediação por meio do qual ações corretivas são tomadas para evitar que o problema ocorra novamente. O nome desse processo varia de um domínio de aplicativo para outro. De acordo com a ISO / IEC 31010 , o RCA pode incluir as técnicas Cinco porquês , Modo de falha e análise de efeitos (FMEA), análise de árvore de falha , diagrama de Ishikawa e análise de Pareto .

Definições

Na ciência e na engenharia, existem essencialmente duas maneiras de reparar falhas e resolver problemas.

O manejo reativo consiste em reagir rapidamente após a ocorrência do problema, tratando os sintomas. Este tipo de gerenciamento é implementado por sistemas reativos, sistemas auto-adaptativos, sistemas auto-organizados e sistemas adaptativos complexos . O objetivo aqui é reagir rapidamente e aliviar os efeitos do problema o mais rápido possível.

A gestão pró-ativa , ao contrário, consiste em prevenir a ocorrência de problemas. Muitas técnicas podem ser usadas para esse fim, desde boas práticas de design até a análise detalhada de problemas que já ocorreram e a tomada de medidas para garantir que eles nunca voltem a ocorrer. A velocidade não é tão importante aqui quanto a exatidão e a precisão do diagnóstico. O foco é abordar a causa real do problema, e não seus efeitos.

A análise da causa raiz é frequentemente usada no gerenciamento proativo para identificar a causa raiz de um problema, ou seja, o fator que foi a principal causa desse problema.

É comum referir-se à causa raiz no singular, mas um ou vários fatores podem de fato constituir a (s) causa (s) raiz do problema em estudo.

Um fator é considerado a causa raiz de um problema se removê-lo evita que o problema se repita. Um fator causal , por outro lado, é aquele que afeta o resultado de um evento, mas não é a causa raiz. Embora a remoção de um fator causal possa beneficiar um resultado, não evita sua recorrência com certeza.

Exemplos

Imagine uma investigação sobre uma máquina que parou porque ficou sobrecarregada e o fusível queimou. A investigação mostra que a máquina estava sobrecarregada porque tinha um rolamento que não estava sendo suficientemente lubrificado. A investigação prossegue e descobre que o mecanismo de lubrificação automática tinha uma bomba que não bombeava o suficiente, daí a falta de lubrificação. A investigação da bomba mostra que ela tem um eixo gasto. A investigação do motivo do desgaste do eixo descobre que não existe um mecanismo adequado para evitar que sucata de metal entre na bomba. Isso permitiu que os resíduos entrassem na bomba e a danificassem.

A causa aparente do problema é, portanto, que a sucata de metal pode contaminar o sistema de lubrificação. A correção desse problema deve evitar a recorrência de toda a sequência de eventos. A verdadeira causa raiz pode ser um problema de design se não houver nenhum filtro para evitar que a sucata de metal entre no sistema. Ou se ele tiver um filtro que foi bloqueado por falta de inspeção de rotina, a verdadeira causa raiz é um problema de manutenção.

Compare isso com uma investigação que não encontra a causa raiz: substituir o fusível, o rolamento ou a bomba de lubrificação provavelmente permitirá que a máquina volte a funcionar por um tempo. Mas existe o risco de que o problema simplesmente se repita, até que a causa raiz seja resolvida.

Análise de custo-benefício

O exposto acima não inclui análise de custo / benefício : o custo de substituição de uma ou mais máquinas, para ter um filtro, excede o custo do tempo de inatividade até que o fusível seja substituído. Esta situação é por vezes referida como sendo a cura pior do que a doença. Uma falta não relacionada de análise de custo / benefício, que pode ajudar a explicar o problema de a cura ser pior do que a doença, é a compensação entre alguns benefícios alegados do declínio da população, que no curto prazo fornece menos pagadores para os sistemas de pensão / aposentadoria, versus travar o declínio da população ao mesmo tempo em que se admite a necessidade de impostos mais altos para cobrir o custo de construção de mais escolas.

Domínios de aplicativo

A análise de causa raiz é usada em muitos domínios de aplicativo.

Controle de fabricação e processo industrial

O exemplo acima ilustra como o RCA pode ser usado na fabricação . O RCA também é usado rotineiramente no controle de processos industriais , por exemplo, para controlar a produção de produtos químicos ( controle de qualidade ).

O RCA também é usado para análise de falhas em engenharia e manutenção .

TI e telecomunicações

A análise da causa raiz é freqüentemente usada em TI e telecomunicações para detectar as causas raiz de problemas sérios. Por exemplo, na estrutura de gerenciamento de serviço ITIL , o objetivo do gerenciamento de incidentes é retomar um serviço de TI defeituoso o mais rápido possível (gerenciamento reativo), enquanto o gerenciamento de problemas lida com a resolução de problemas recorrentes para o bem, abordando suas causas raízes (gerenciamento proativo) .

Outro exemplo é o processo de gerenciamento de incidentes de segurança do computador , em que a análise da causa raiz é freqüentemente usada para investigar violações de segurança.

O RCA também é usado em conjunto com monitoramento de atividades de negócios e processamento de eventos complexos para analisar falhas em processos de negócios .

Saúde e segurança

Nos domínios da saúde e segurança , o RCA é rotineiramente usado na medicina (diagnóstico) e epidemiologia (por exemplo, para identificar a origem de uma doença infecciosa), onde os métodos de inferência causal muitas vezes requerem perícia clínica e estatística para dar sentido às complexidades de os processos.

O RCA também é usado em ciências ambientais (por exemplo, para analisar desastres ambientais), análise de acidentes (aviação e indústria ferroviária) e segurança e saúde ocupacional . Na fabricação de dispositivos médicos, produtos farmacêuticos, alimentos e suplementos dietéticos, a análise da causa raiz é um requisito regulatório.

Análise de sistemas

O RCA também é usado no gerenciamento de mudanças , gerenciamento de riscos e análise de sistemas .

Princípios gerais

Exemplo de método de análise de causa raiz

Apesar das diferentes abordagens entre as várias escolas de análise de causa raiz e as especificidades de cada domínio de aplicativo, o RCA geralmente segue as mesmas quatro etapas:

1. Identificação e descrição: declarações eficazes de problemas e descrições de eventos (como falhas, por exemplo) são úteis e geralmente necessárias para garantir a execução de análises de causa raiz apropriadas.
2. Cronologia: o RCA deve estabelecer uma sequência de eventos ou cronograma para compreender as relações entre os fatores contributivos (causais), a causa raiz e o problema sob investigação.
3. Diferenciação: ao correlacionar esta sequência de eventos com a natureza, a magnitude, a localização e o momento do problema e, possivelmente, também com uma biblioteca de problemas analisados ​​anteriormente, a RCA deve permitir que o (s) investigador (es) distingam entre a causa raiz , fatores causais e fatores não causais. Uma maneira de rastrear as causas básicas consiste no uso de clustering hierárquico e soluções de mineração de dados (como mineração de dados baseada na teoria dos gráficos ). Outra consiste em comparar a situação sob investigação com situações passadas armazenadas em bibliotecas de casos, usando ferramentas de raciocínio baseadas em casos .
4. Representação gráfica causal: finalmente, o investigador deve ser capaz de extrair das sequências de eventos uma subsequência de eventos chave que explicam o problema e convertê-la em um gráfico causal .

Para ser eficaz, a análise da causa raiz deve ser realizada sistematicamente. Normalmente, é necessário um esforço de equipe. Para análises de acidentes de aeronaves, por exemplo, as conclusões da investigação e as causas básicas identificadas devem ser respaldadas por evidências documentadas.

Transição para ações corretivas

O objetivo do RCA é identificar a causa raiz do problema. A próxima etapa é acionar ações corretivas de longo prazo para resolver a causa raiz identificada durante a RCA e certificar-se de que o problema não reaparece. Corrigir um problema não faz parte formalmente do RCA, entretanto; são etapas diferentes em um processo de solução de problemas conhecido como gerenciamento de falhas em TI e telecomunicações, reparo em engenharia, remediação em aviação, remediação ambiental em ecologia , terapia em medicina , etc.

Desafios

Sem mergulhar nas idiossincrasias de problemas específicos, várias condições gerais podem tornar a ACR mais difícil do que pode parecer à primeira vista.

Em primeiro lugar, muitas vezes faltam informações importantes porque geralmente não é possível, na prática, monitorar tudo e armazenar todos os dados de monitoramento por um longo tempo.

Em segundo lugar, reunir dados e evidências e classificá-los ao longo de uma linha do tempo de eventos até o problema final pode não ser trivial. Em telecomunicações, por exemplo, os sistemas de monitoramento distribuído geralmente gerenciam entre um milhão e um bilhão de eventos por dia. Encontrar alguns eventos relevantes em tal massa de eventos irrelevantes é pedir para encontrar a proverbial agulha em um palheiro .

Terceiro, pode haver mais de uma causa raiz para um determinado problema, e essa multiplicidade pode tornar o gráfico causal muito difícil de estabelecer.

Quarto, os gráficos causais costumam ter muitos níveis, e a análise da causa raiz termina em um nível que é "raiz" aos olhos do investigador. Olhando novamente para o exemplo acima no controle de processo industrial, uma investigação mais profunda poderia revelar que os procedimentos de manutenção na planta incluíam a inspeção periódica do subsistema de lubrificação a cada dois anos, enquanto o produto do fornecedor do subsistema de lubrificação atual especificava um período de 6 meses. A troca de fornecedores pode ter ocorrido devido ao desejo da administração de economizar dinheiro e à falha em consultar a equipe de engenharia sobre as implicações da mudança nos procedimentos de manutenção. Assim, embora a "causa raiz" mostrada acima possa ter evitado a recorrência citada, ela não teria evitado outras - talvez mais graves - falhas que afetam outras máquinas.

Veja também

Notas

Referências

• Abubakar, Aisha; Bagheri Zadeh, Pooneh; Janicke, Helge; Howley, Richard (2016). "Análise de causa raiz (RCA) como ferramenta preliminar na investigação de roubo de identidade". Proc. 2016 Conferência Internacional sobre Segurança Cibernética e Proteção de Serviços Digitais (Segurança Cibernética) .
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• Wilson, Paul F .; Dell, Larry D .; Anderson, Gaylord F. (1993). Análise de causa raiz: uma ferramenta para gerenciamento de qualidade total . Milwaukee, Wisconsin: ASQ Quality Press. ISBN 0-87389-163-5.

links externos

• "Ferramentas de monitoramento e análise de causa raiz: uma combinação perfeita" por Irene Carrasco

• “Causa Mapeamento de uma explicação visual”