Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão - Transfusion-related acute lung injury

Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão
Outros nomes	TRALI
Micrografia de dano alveolar difuso , o correlato histológico de TRALI; Mancha H&E
Especialidade	Pneumologia

A lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão ( TRALI ) é uma complicação grave da transfusão de sangue caracterizada pelo início agudo de edema pulmonar não cardiogênico que se apresenta com hipóxia após a transfusão de hemoderivados.

Embora a incidência da TRALI tenha diminuído com as práticas de transfusão modificadas, ela foi a principal causa de mortes relacionadas à transfusão nos Estados Unidos desde o ano fiscal de 2008 até o ano fiscal de 2012.

sinais e sintomas

Freqüentemente, é impossível distinguir a TRALI da síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA). A apresentação típica da TRALI é o desenvolvimento súbito de dispneia , hipoxemia grave ( saturação de O ₂ <90% em ar ambiente), hipotensão e febre que se desenvolvem em 6 horas após a transfusão e geralmente remitem com cuidados de suporte em 48 a 96 horas. Embora a hipotensão seja considerada um dos sinais importantes no diagnóstico da TRALI, a hipertensão pode ocorrer em alguns casos.

O retardo da TRALI ocorre 6 a 72 horas após a conclusão da transfusão. Uma maior taxa de mortalidade está associada ao atraso da TRALI.

Causa

A causa da TRALI não é totalmente compreendida. 80-85% dos casos são pensados para ser imune mediada. Anticorpos direcionados a antígenos leucocitários humanos (HLA) ou antígenos neutrófilos humanos (HNA) foram implicados. Mulheres multíparas (uma mulher que teve mais de uma gravidez até a idade gestacional viável ) desenvolvem esses anticorpos por meio da exposição ao sangue fetal; Acredita-se que a transfusão de componentes sanguíneos obtidos desses doadores carregue um risco maior de induzir TRALI imunomediada. Transfusão ou transplante anterior também pode levar à sensibilização do doador. Para estar em risco de TRALI por meio desse mecanismo, o receptor de sangue deve expressar o HLA específico ou os receptores de neutrófilos para os quais o doador implicado formou anticorpos. Uma hipótese de dois acertos foi sugerida em que a patologia pulmonar preexistente (isto é, o primeiro acerto) leva à localização de neutrófilos na microvasculatura pulmonar. O segundo acerto ocorre quando os anticorpos mencionados são transfundidos e se fixam em neutrófilos, a fim de ativá-los, levando à liberação de citocinas e substâncias vasoativas que induzem edema pulmonar não cardíaco.

Um mecanismo não imune foi estudado e proposto por Silliman, envolvendo o acúmulo de lipídios bioativos em componentes do sangue armazenados (glóbulos vermelhos, plaquetas, plasma) que possuem capacidade de priming de neutrófilos.

TRALI é normalmente associado a produtos de plasma, como FFP . A TRALI também pode ocorrer em receptores de concentrado de hemácias em pacientes adultos e pediátricos. A AABB (antiga Associação Americana de Bancos de Sangue) recomendou em 3 de novembro de 2006 no boletim de associação 06-07 que os bancos de sangue usassem componentes de alto volume de plasma de doadoras para posterior fabricação em vez de transfusão devido ao maior risco de TRALI.

Fisiopatologia

Na TRALI, os fatores de risco iniciais incluem uso excessivo de álcool a longo prazo, choque, cirurgia hepática, tabagismo atual, pico de pressão das vias aéreas mais alto durante a ventilação mecânica, balanço hídrico intravascular positivo, níveis baixos de interleucina-10 (IL-10) e inflamação sistêmica. A inflamação sistêmica pode ser refletida nos perfis de citocinas plasmáticas, mas também por meio de níveis aumentados de proteína C reativa (PCR). A PCR é uma proteína de fase aguda que aumenta rapidamente durante infecções agudas e inflamação e é amplamente utilizada na clínica como um biomarcador inflamatório. A CRP mostrou-se elevada em pacientes TRALI e habilitou funcionalmente o primeiro sucesso no desenvolvimento de TRALI em um modelo murino, aumentando os níveis da proteína inflamatória de macrófago quimioatraente (MIP) -2 (homólogo murino de IL- 8), resultando em aumento do acúmulo de PMN pulmonar. A lesão pulmonar pré-existente, que causa a localização dos leucócitos na vasculatura pulmonar, também predispõe à TRALI. O segundo acerto na TRALI pode ser transmitido por anticorpos anti-leucocitários ou outros fatores presentes no produto da transfusão. Em aproximadamente 80% dos casos, os anticorpos anti-HLA classe I ou II ou anti-HNA estão implicados no desencadeamento da TRALI, embora isso possa ser ainda maior dependendo dos métodos de detecção usados. Nos 20% restantes dos casos TRALI, sugere-se que fatores não-anticorpos / modificadores da resposta biológica contribuam para o segundo acerto e podem incluir mediadores lipídicos, vesículas extracelulares e células sanguíneas envelhecidas.

Diagnóstico

Radiografia de tórax de lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI) em comparação com a radiografia de tórax da mesma pessoa após o tratamento

TRALI é definida como uma lesão pulmonar aguda que está temporariamente relacionada a uma transfusão de sangue; especificamente, ocorre nas primeiras seis horas após uma transfusão.

É tipicamente associada a componentes plasmáticos, como plaquetas e plasma fresco congelado , embora tenham sido relatados casos com concentrado de hemácias, uma vez que há algum plasma residual nos concentrados. Incidentes também foram relatados com outros produtos sangüíneos, incluindo "crioprecipitado, granulócitos, imunoglobulina intravenosa, células-tronco alogênicas e autólogas".

É um diagnóstico após exame de manifestações clínicas que aparecem dentro de 6 horas após a transfusão, como dificuldade respiratória aguda, taquipneia, hipotensão, cianose e dispneia. TRALI é uma síndrome incomum, que se deve à presença de anticorpos leucocitários no plasma transfundido. Acredita-se que ocorra em aproximadamente uma em cada 5.000 transfusões. Pode ocorrer leucoaglutinação e acúmulo de granulócitos nos pulmões do receptor, com liberação do conteúdo dos grânulos de leucócitos e lesão resultante das membranas celulares, superfícies endoteliais e, potencialmente, do parênquima pulmonar. Na maioria dos casos, a leucoaglutinação resulta em dispneia leve e infiltrados pulmonares em cerca de 6 horas após a transfusão, com resolução espontânea.

Ocasionalmente, ocorrem lesões pulmonares mais graves como resultado desse fenômeno e os resultados da síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA). Os filtros de leucócitos podem prevenir o TRALI para aqueles pacientes cuja lesão pulmonar se deve à leucoaglutinação dos leucócitos do doador, mas como a maioria dos TRALI se deve a anticorpos do doador para leucócitos, os filtros não são úteis na prevenção do TRALI. O plasma transfundido (de qualquer fonte de componente) também pode conter anticorpos que apresentam reação cruzada com as plaquetas no receptor, produzindo geralmente formas leves de púrpura pós-transfusão ou agregação plaquetária após a transfusão.

Outra forma inespecífica de complicação imunológica da transfusão é a imunossupressão leve a moderada conseqüente à transfusão. Este efeito da transfusão não é completamente compreendido, mas parece ser mais comum com a transfusão celular e pode resultar em efeitos desejáveis ​​e indesejáveis. A imunossupressão leve pode beneficiar receptores de transplantes de órgãos e pacientes com doenças autoimunes; no entanto, recém-nascidos e outros hospedeiros já imunossuprimidos podem ser mais vulneráveis ​​à infecção, e pacientes com câncer podem ter resultados piores no pós-operatório.

Tratamento

Os cuidados de suporte são a base da terapia na TRALI. A suplementação de oxigênio é empregada em todos os casos relatados de TRALI e suporte respiratório agressivo é necessário em 72 por cento dos pacientes. A administração intravenosa de fluidos, bem como vasopressores, são essenciais para o suporte da pressão arterial. O uso de diuréticos, que são indicados no manejo da sobrecarga circulatória associada à transfusão (TACO), deve ser evitado na TRALI. Os corticosteróides podem ser benéficos.

Epidemiologia

A verdadeira incidência da TRALI é desconhecida devido à dificuldade de diagnóstico e subnotificação. Estima-se que ocorra em 1: 1300 a 1: 5000 transfusões de produtos contendo plasma. A TRALI é a principal causa relatada de morte relacionada à transfusão nos Estados Unidos; mais de 20 casos foram notificados por ano de 2003 a 2005. A forma imunomediada da TRALI ocorre aproximadamente uma vez a cada 5.000 transfusões e tem uma mortalidade de 6–9%.

Veja também

• Edema pulmonar instantâneo

Referências

links externos

• Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão - US Food and Drug Administration (FDA).
• Neutrophil Antigens and Antibodies - American Society of Histocompatibility and Immunogenetics.