Terapia direcionada a objetivos iniciais - Early goal-directed therapy

Terapia direcionada a objetivos iniciais

A terapia precoce direcionada por objetivos foi introduzida por Emanuel P. Rivers no The New England Journal of Medicine em 2001 e é uma técnica usada em medicina intensiva envolvendo monitoramento intensivo e tratamento agressivo da hemodinâmica perioperatória em pacientes com alto risco de morbidade e mortalidade. Em cirurgia cardíaca, a terapia direcionada por objetivo (GDT) provou ser eficaz quando iniciada após a cirurgia. A combinação de GDT e teste de ponto de atendimento demonstrou uma redução acentuada na mortalidade para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca congênita. Além disso, uma redução na morbimortalidade tem sido associada às técnicas de TGO quando usadas em conjunto com um prontuário eletrônico .

A terapia precoce direcionada por objetivos é uma forma mais específica de terapia usada para o tratamento de sepse grave e choque séptico . Esta abordagem envolve ajustes de pré-carga cardíaca , pós-carga e contratilidade para equilibrar o fornecimento de oxigênio com uma demanda aumentada de oxigênio antes da cirurgia.

Três ensaios publicados em 2014/2015 demonstraram que a terapia direcionada por objetivos iniciais deve ser abandonada.

Provas

EGDT, em comparação com os cuidados modernos usuais, não parece melhorar os resultados, mas resulta em maiores despesas.

Elementos

No caso de hipotensão e / ou lactato maior que 4 mmol / L, o manejo inicial inclui uma provocação de fluidos mínima de 30 ml / kg de solução cristalóide . As soluções cristalóides são recomendadas em vez das soluções colóides devido ao custo e à falta de diferença no benefício de mortalidade. A albumina pode ser considerada se grandes quantidades de solução cristalóide forem necessárias.

As indicações de uma resposta positiva à ressuscitação com fluidos podem incluir:

Se a hipotensão persistir apesar da ressuscitação com fluidos (choque séptico) e / ou lactato> 4 mmol / L (36 mg / dl), as metas nas primeiras 6 horas de ressuscitação incluem:

  • Atingir CVP de 8-12 mmHg. Ventilação mecânica, aumento da pressão abdominal e comprometimento da complacência ventricular preexistente podem exigir metas de PVC mais altas de 12-15 mmHg
  • Atingir saturação de oxigênio na veia cava superior (ScvO2)> 70% OU saturação venosa mista de oxigênio (SvO2)> 65%. Se a ressuscitação com fluidos inicial falhar em atingir a saturação de oxigênio adequada, as opções adicionais incluem infusão de dobutamina (máximo de 20 µg / kg / min) ou transfusão de concentrado de hemácias para hematócrito ≥ 30%. Se um ScvO2 não estiver disponível, a normalização do lactato pode ser usada como um marcador substituto. Uma redução no lactato em ≥ 10% não é inferior para atingir uma ScvO2 de ≥ 70%
  • Atingir pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg A presença de aterosclerose ou hipertensão não controlada pré-existente pode exigir um alvo de PAM mais alto.
  • Atingir débito urinário ≥ 0,5 mL / kg / h

Referências