Estado minimamente consciente - Minimally conscious state

Estado Minimamente Consciente
Varreduras cerebrais de vários distúrbios de consciência, incluindo estado minimamente consciente

Um estado minimamente consciente ( MCS ) é um distúrbio da consciência distinto do estado vegetativo persistente e da síndrome do encarceramento . Ao contrário do estado vegetativo persistente, os pacientes com MCS têm preservação parcial da consciência. MCS é uma categoria relativamente nova de distúrbios de consciência. A história natural e o resultado de longo prazo do MCS ainda não foram completamente estudados. A prevalência de MCS foi estimada em 112.000 a 280.000 casos adultos e pediátricos .

Fisiopatologia

Neuroimagem

Como o estado de consciência mínima é um critério relativamente novo para o diagnóstico, existem muito poucos estudos de imagem funcional de pacientes com essa condição. Dados preliminares mostraram que o metabolismo cerebral geral é menor do que naqueles com percepção consciente (20–40% do normal) e é um pouco maior, mas comparável àqueles em estados vegetativos. A ativação no córtex parietal medial e o córtex cingulado posterior adjacente são regiões cerebrais que parecem diferir entre pacientes em MCS e aqueles em estado vegetativo. Essas áreas são mais ativas durante os períodos de vigília consciente e menos ativas quando em estados alterados de consciência, como anestesia geral , propofol , estado hipnótico , demência e síndrome de Wernicke-Korsakoff . A estimulação auditiva induziu ativação mais disseminada nas áreas associativas primárias e pré-frontais de pacientes com MCS do que em pacientes em estado vegetativo. Havia também mais conectividade funcional cortiocortical entre o córtex auditivo e uma grande rede de córtices temporais e pré - frontais em MCS do que em estados vegetativos. Essas descobertas encorajam tratamentos baseados em estratégias terapêuticas de revalidação neuromodulatória e cognitiva para pacientes com MCS.

Em repouso, metabolismo cerebral geral de vários estados cerebrais.

Níveis de excitação de vários estados cerebrais.

Um estudo usou imagem por tensor de difusão (DTI) em dois estudos de caso. Eles descobriram que havia atrofia cerebral generalizada em ambos os pacientes. Os ventrículos laterais aumentaram de tamanho e o corpo caloso e a substância branca periventricular diminuíram. Os mapas de DTI mostraram que houve redução significativa de volume no corpo caloso medial e outras partes do cérebro em comparação com indivíduos normais. Eles também encontraram valores de difusão marcadamente mais baixos na substância branca e aumento nos compartimentos do fluido espinhal . Lesões corticais neste nível fornecem um ambiente favorável particular para o surgimento de novos axônios para ocorrer nas áreas intactas do córtex, o que pode explicar algumas das maiores taxas de recuperação em pacientes com estado minimamente consciente. O recrescimento axonal foi correlacionado com a recuperação motora funcional. O novo crescimento e o redirecionamento dos axônios podem explicar algumas das mudanças na estrutura do cérebro. Esses achados apóiam os esforços para caracterizar prospectivamente e longitudinalmente a neuroplasticidade na estrutura e função do cérebro após lesões graves. A utilização de DTI e outras técnicas de neuroimagem pode lançar luz sobre os debates sobre religação cortical de longa distância e pode levar a melhores estratégias de reabilitação.

Algumas áreas do cérebro que estão correlacionadas com a experiência subjetiva de dor foram ativadas em pacientes com MCS quando a estimulação nociva estava presente. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) revelou aumento do fluxo sanguíneo para o córtex sensorial secundário, córtex parietal posterior , córtex pré-motor e córtex temporal superior . O padrão de ativação, no entanto, foi com menor extensão espacial. Algumas partes do cérebro foram menos ativadas do que pacientes normais durante o processamento de estímulos nocivos. Estes eram o cingulado posterior, o córtex pré-frontal medial e o córtex occipital . Embora as imagens cerebrais funcionais possam medir objetivamente as mudanças na função cerebral durante a estimulação nociva, o papel de diferentes áreas do cérebro no processamento da dor é apenas parcialmente compreendido. Além disso, ainda há o problema da experiência subjetiva. Pacientes com MCS, por definição, não podem comunicar suas experiências de maneira consistente e confiável. Mesmo se eles fossem capazes de responder à pergunta "você está com dor?", Não haveria uma resposta confiável. Mais ensaios clínicos são necessários para avaliar a adequação do uso de analgesia em pacientes com MCS.

Função de linguagem residual

Um estudo de ressonância magnética funcional (fMRI) descobriu que pacientes em estado minimamente consciente mostraram ativação em redes auditivas quando ouviram narrativas que tinham conteúdo pessoalmente significativo que foram lidas por uma voz familiar. Essas ativações não foram vistas quando as narrativas foram lidas ao contrário.

Outro estudo comparou pacientes em estado vegetativo e estado minimamente consciente em sua capacidade de reconhecer a linguagem. Eles descobriram que alguns pacientes em estado de consciência mínima demonstraram alguma evidência de processamento de fala preservado. Houve mais ativação em resposta às sentenças em comparação ao ruído branco.

Diagnóstico

Definição médica

O estado de consciência mínima (MCS) é definido como uma condição de consciência gravemente alterada em que uma evidência comportamental mínima, mas definitiva, de autoconsciência ou consciência ambiental é demonstrada.

Diagnóstico

Embora os pacientes com MCS sejam capazes de demonstrar comportamentos mediados por cognição, eles ocorrem de maneira inconsistente. Eles são, no entanto, reproduzíveis ou podem ser sustentados por tempo suficiente para serem diferenciados do comportamento reflexivo. Por causa dessa inconsistência, uma avaliação estendida pode ser necessária para determinar se uma resposta simples (por exemplo, um movimento do dedo ou um piscar) ocorreu devido a um evento ambiental específico (por exemplo, um comando para mover o dedo ou piscar) ou foi meramente um comportamento coincidente . Distinguir entre VS e MCS é freqüentemente difícil porque o diagnóstico depende da observação do comportamento que mostra a autoconsciência ou consciência ambiental e porque essas respostas comportamentais são marcadamente reduzidas. Um dos erros diagnósticos mais comuns envolvendo distúrbios de consciência é confundir o MCS com o SV, o que pode levar a sérias repercussões relacionadas ao manejo clínico.

Giacino et al. sugeriram a demonstração dos seguintes comportamentos para fazer o diagnóstico de MCS.

• Seguindo comandos simples.
• Respostas gestuais ou verbais sim / não (independentemente da precisão).
• Verbalização inteligente.
• Comportamento proposital, como aqueles que são contingentes devido a estímulos ambientais apropriados e não são reflexos. Alguns exemplos de comportamento proposital incluem:
  • sorrir ou chorar apropriado em resposta ao conteúdo linguístico ou visual do emocional, mas não a tópicos ou estímulos neutros.
  • vocalizações ou gestos que ocorrem em resposta direta ao conteúdo linguístico das perguntas.
  • alcançar objetos que demonstrem uma relação clara entre a localização do objeto e a direção de alcance.
  • tocar ou segurar objetos de uma maneira que se adapte ao tamanho e forma do objeto.
  • movimento ocular de busca ou fixação sustentada que ocorre em resposta direta a estímulos em movimento ou salientes.

Tratamento

Atualmente, não há evidências definitivas que apóiem ​​a alteração do curso da recuperação do estado de consciência mínima. Existem atualmente vários ensaios clínicos em andamento investigando tratamentos potenciais. Em um estudo de caso, a estimulação do tálamo usando estimulação cerebral profunda (DBS) levou a algumas melhorias comportamentais. O paciente era um homem de 38 anos que permaneceu em estado minimamente consciente após uma grave lesão cerebral traumática . Ele não respondeu ao seguimento de comando consistente ou habilidade de comunicação e permaneceu não-verbal por mais de dois anos em reabilitação de paciente internado. As varreduras de fMRI mostraram a preservação de uma rede de linguagem cerebral bi-hemisférica em grande escala, o que indica que pode haver possibilidade de recuperação adicional. A tomografia por emissão de pósitrons mostrou que os níveis de metabolismo cerebral global do paciente estavam marcadamente reduzidos. Ele tinha eletrodos DBS implantados bilateralmente no tálamo central . Mais especificamente, os eletrodos DBS direcionaram os núcleos intralaminares anteriores do tálamo e as regiões paralaminares adjacentes dos núcleos de associação talâmica. Ambos os eletrodos foram posicionados no núcleo lateral central, nas regiões paralaminares do dorso mediano e na face póstero-medial do complexo centrromediano / parafasicular do núcleo. Isso permitiu cobertura máxima dos corpos talâmicos . Uma estimulação DBS foi conduzida de forma que o paciente fosse exposto a vários padrões de estimulação para ajudar a identificar respostas comportamentais ideais. Aproximadamente 140 dias após o início da estimulação, surgiram mudanças qualitativas no comportamento. Houve períodos mais longos de abertura dos olhos e respostas aumentadas aos estímulos de comando, bem como pontuações mais altas na escala de recuperação de coma JFK (CRS). O uso de objetos funcionais e a verbalização inteligível também foram observados. As melhorias observadas no nível de excitação, controle motor e consistência do comportamento podem ser resultado da ativação direta dos sistemas de gânglios frontais e corticais da base que foram inervados por neurônios dentro dos núcleos de associação talâmica. Esses neurônios atuam como um importante retransmissor de comunicação e formam um caminho entre os sistemas de estimulação do tronco cerebral e as regiões do lobo frontal . Esse caminho é crucial para muitas funções executivas , como memória de trabalho , regulação de esforço , atenção seletiva e foco .

Em outro estudo de caso de uma mulher de 50 anos que apresentava sintomas consistentes com MCS, a administração de zolpidem , um medicamento hipnótico sedativo, melhorou significativamente a condição do paciente. Sem tratamento, a paciente apresentava sinais de mutismo , movimentos atetóides das extremidades e total dependência para todos os cuidados pessoais. 45 minutos após a administração de 5 a 10 mg de zolpidem, o paciente cessou os movimentos atetóides , recuperou a fala e conseguiu se autoalimentar. O efeito durou de 3 a 4 horas, e ela voltou ao estado anterior. Os efeitos foram repetidos diariamente. Os exames de PET mostraram que, após a administração de zolpidem, houve um aumento acentuado no fluxo sanguíneo para áreas do cérebro adjacentes ou distantes dos tecidos danificados. Nesse caso, essas áreas eram os hemisférios cerebrais ipsilaterais e o cerebelo . Pensa-se que essas áreas foram inibidas pelo local da lesão por meio de um mecanismo mediado por GABA e a inibição foi modificada por zolpidem, que é um agonista de GABA . O fato de o zolpidem ser um medicamento sedativo que induz o sono em pessoas normais, mas causa excitação em um paciente com MCS, é paradoxal. Os mecanismos pelos quais esse efeito ocorre não são totalmente claros.

Há evidências recentes de que a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), uma técnica que fornece uma pequena corrente elétrica no cérebro com eletrodos não invasivos, pode melhorar o estado clínico de pacientes com MCS. Em um estudo com 10 pacientes com distúrbios de consciência (7 em VS, 3 em MCS), a tDCS foi aplicada por 20 minutos todos os dias por 10 dias e mostrou melhora clínica em todos os 3 pacientes que estavam em MCS, mas não naqueles com VS. Esses resultados permaneceram no acompanhamento de 12 meses. Dois dos pacientes em MCS que tiveram seus insultos cerebrais menos de 12 meses recuperaram a consciência nos meses seguintes. Um desses pacientes recebeu uma segunda rodada de tratamento tDCS 4 meses após seu tratamento inicial, apresentou recuperação adicional e voltou à consciência, sem alteração do quadro clínico entre os dois tratamentos. Além disso, em um estudo cruzado duplo-cego controlado por sham, os efeitos imediatos de uma única sessão de tDCS mostraram melhorar temporariamente o estado clínico de 13 dos 30 pacientes com MCS, mas não naqueles com SV

Prognóstico

Uma das características definidoras do estado minimamente consciente é a melhoria mais contínua e resultados significativamente mais favoráveis ​​após a lesão quando comparados com o estado vegetativo. Um estudo analisou 100 pacientes com lesão cerebral grave. No início do estudo, todos os pacientes não conseguiam seguir os comandos de maneira consistente ou se comunicar de maneira confiável. Esses pacientes foram diagnosticados com MCS ou estado vegetativo com base no desempenho na Escala de Recuperação de Coma de JFK e nos critérios de diagnóstico para MCS, conforme recomendado pelo Aspen Consensus Conference Work-group. Ambos os grupos de pacientes foram separados em aqueles que sofreram lesão cerebral traumática e aqueles que sofreram lesão cerebral não traumática ( anoxia , tumor , hidrocefalia , infecção ). Os pacientes foram avaliados várias vezes ao longo de um período de 12 meses após a lesão usando a Escala de Avaliação de Incapacidade (DRS), que varia de uma pontuação de 30 = morto a 0 = sem deficiência. Os resultados mostram que as pontuações DRS para os subgrupos MCS mostraram a maior melhoria e previram os resultados mais favoráveis ​​12 meses após a lesão. Entre aqueles com diagnóstico de MCS, os escores DRS foram significativamente mais baixos para aqueles com lesões cerebrais não traumáticas em comparação com os pacientes em estado vegetativo com lesão cerebral traumática. As pontuações DRS também foram significativamente mais baixas para o grupo com lesão cerebral não traumática MCS em comparação com o grupo com lesão cerebral traumática MCS. As comparações entre pares mostraram que as pontuações DRS foram significativamente mais altas para aqueles que sofreram lesões cerebrais não traumáticas do que para aqueles com lesões cerebrais traumáticas. Para os pacientes em estado vegetativo, não houve diferenças significativas entre os pacientes com lesão cerebral não traumática e aqueles com lesão cerebral traumática. Dos 100 pacientes estudados, 3 pacientes se recuperaram totalmente (tiveram uma pontuação DRS de 0). Estes 3 pacientes foram diagnosticados com MCS e sofreram lesões cerebrais traumáticas.

Em resumo, aqueles com estado de consciência mínima e lesões cerebrais não traumáticas não irão progredir tão bem quanto aqueles com lesões cerebrais traumáticas, enquanto aqueles em estados vegetativos têm uma chance de recuperação mínima a mínima.

Devido às principais diferenças de prognóstico descritas neste estudo, isso torna crucial que o MCS seja diagnosticado corretamente. O diagnóstico incorreto de MCS como estado vegetativo pode levar a sérias repercussões relacionadas ao manejo clínico.

História

Antes de meados da década de 1990, havia uma falta de definições operacionais disponíveis para médicos e pesquisadores para orientar o diagnóstico diferencial entre distúrbios de consciência . Como resultado, os pacientes foram agrupados em categorias amplas, muitas vezes com base na gravidade da deficiência (por exemplo, moderada, grave, extremamente grave). Esses diagnósticos foram realizados sem levar em conta as diferenças salientes nas características comportamentais e patológicas. Em um período de três anos compreendido entre 1994 e 1996, foram publicadas três declarações de posição a respeito dos critérios diagnósticos de distúrbio de consciência. Os “Aspectos Médicos do Estado Vegetativo Persistente ” foram publicados pela Academia Americana de Neurologia (AAN) em 1994. Em 1995, “Recomendações para Uso de Nomenclatura Uniforme Pertinente para Pacientes com Alterações Graves de Consciência” foi publicado pelo Congresso Americano de Medicina de Reabilitação (ACRM). Em 1996, o “Grupo de Trabalho Internacional sobre a Gestão do Estado Vegetativo: Relatório Resumido” foi publicado por um grupo de delegados internacionais de neurologia , reabilitação , neurocirurgia e neuropsicologia . No entanto, como os critérios diagnósticos foram publicados independentemente uns dos outros, as recomendações finais diferiram muito umas das outras. O grupo de trabalho neurocomportamental de Aspen foi convocado para explorar as causas subjacentes a essas disparidades. No final, o grupo de trabalho Aspen forneceu uma declaração de consenso sobre as definições e critérios de diagnóstico de distúrbio de consciência que incluem o estado vegetativo (VS) e o estado minimamente consciente (MCS).

Problemas éticos

Uma das principais preocupações éticas que envolvem pacientes com danos cerebrais graves é sua incapacidade de se comunicar. Por definição, os pacientes que estão inconscientes ou minimamente conscientes são incapazes de dar o consentimento informado, que é exigido para a participação em pesquisas clínicas. Normalmente, a aprovação por escrito é obtida de membros da família ou representantes legais. A incapacidade de receber consentimento informado fez com que muitas pesquisas fossem recusadas, aprovações de comitês de ética ou publicações de pesquisas. Isso coloca os pacientes nessas condições em risco de terem negado uma terapia que pode salvar vidas.

O direito de morrer

O direito de morrer em pacientes com comprometimento cognitivo grave se desenvolveu ao longo do tempo por causa de seu grave estado neurológico e a percepção da futilidade de continuar o tratamento. Esses casos foram debatidos vigorosamente no passado, como no caso de Terri Schiavo, que foi diagnosticado com estado vegetativo persistente. No caso de pacientes em estado de consciência mínima, eles não estão permanentemente inconscientes nem estão necessariamente irremediavelmente danificados. Portanto, esses pacientes exigem avaliação adicional. Por um lado, alguns argumentam que considerar a possibilidade de intervenção em alguns pacientes pode corroer a obrigação moral do "direito de morrer". Por outro lado, também há o medo de que as pessoas possam associar atitudes com pessoas de alto funcionamento em estado minimamente consciente com pessoas em estado vegetativo persistente, minimizando assim o valor de suas vidas.

Regulando niilismo terapêutico

Atualmente, a aversão ao risco domina o cenário ético quando a pesquisa envolve pessoas com habilidades de tomada de decisão prejudicadas. O medo do aventureirismo terapêutico levou a uma visão desproporcional sobre a subavaliação dos benefícios potenciais e uma superavaliação dos riscos. Assim, reconhecer essa distorção é importante para calcular o equilíbrio certo entre a proteção de populações vulneráveis ​​que não podem fornecer consentimento autônomo e ensaios clínicos potencialmente restauradores.

Referências

links externos