Nódulo reumatóide - Rheumatoid nodule
| Nódulo reumatóide | |
|---|---|
 | |
| Micrografia de um nódulo reumatoide, mostrando o granuloma em paliçada característico com um núcleo consistindo de colágeno necrótico e fibrina . Mancha H&E . | |
| Especialidade | Reumatologia |
Um nódulo reumatoide é um nódulo de tecido, ou uma área de inchaço, que aparece na parte externa da pele geralmente ao redor do olécrano (ponta do cotovelo) ou nas articulações interfalangianas (juntas dos dedos), mas pode aparecer em outras áreas. Existem quatro tipos diferentes de nódulos reumatoides: nódulos reumatoides subcutâneos, nódulos cardíacos, nódulos pulmonares e nódulos do sistema nervoso central. Esses nódulos ocorrem quase exclusivamente em associação com artrite reumatóide . Muito raramente os nódulos reumatóides ocorrem como nodulose reumatóide (múltiplos nódulos nas mãos ou outras áreas) na ausência de artrite reumatóide. Os nódulos reumatóides também podem aparecer em outras áreas do corpo além da pele. Menos comumente, ocorrem no revestimento do pulmão ou em outros órgãos internos. A ocorrência de nódulos no pulmão de mineiros expostos ao pó de sílica ficou conhecida como síndrome de Caplan. Raramente, os nódulos ocorrem em diversos locais do corpo (por exemplo , pálpebra superior , região distal da planta dos pés, vulva e internamente na vesícula biliar , pulmão, válvulas cardíacas , laringe e coluna vertebral ).
Os nódulos reumatóides podem variar em tamanho de 2 mm a 5 cm e geralmente são bastante firmes ao toque. Freqüentemente, estão associados a bolsas sinoviais ou bursas. Cerca de 5% das pessoas com artrite reumatóide apresentam esses nódulos dentro de dois anos do início da doença, e a prevalência cumulativa é de cerca de 20 a 30%. Os fatores de risco para o desenvolvimento de nódulos reumatóides incluem tabagismo e trauma em pequenos vasos.
Na maioria das vezes, os nódulos não são dolorosos ou incapacitantes de nenhuma forma. Eles geralmente são mais um incômodo feio. No entanto, os nódulos reumatoides podem se tornar dolorosos quando ocorrem infecções ou úlceras na pele do nódulo. Alguns nódulos podem realmente desaparecer com o tempo, mas outras vezes, eles podem crescer, tornando a previsão do tamanho nodular difícil de prever.
O tratamento também pode ser bastante difícil, mas a remoção cirúrgica e a injeção de corticosteroides têm mostrado bons resultados no tratamento dos nódulos reumatoides.
Fisiopatologia
Embora o processo exato seja desconhecido, existem algumas hipóteses para a geração de nódulos reumatóides. Foi observado que os nódulos reumatoides freqüentemente se formam em sítios extensores e áreas vulneráveis a traumas. O trauma causa o acúmulo de partículas inflamatórias e leva a uma resposta inflamatória secundária que, em última instância, causa a liberação de fibrina e a necrose. Outra hipótese sugere que a inflamação dos vasos sangüíneos ativa componentes do complemento, o que leva ao depósito de fatores reumatoides e fibrina.
O nódulo reumatoide é a manifestação cutânea mais comum da artrite reumatoide (AR). A artrite reumatóide envolve inflamação crônica das membranas sinoviais, que leva à degradação da cartilagem articular e do osso justa-articular. A inflamação é causada por células T, células B e monócitos quando as células endoteliais são ativadas. A neovascularização, ou crescimento de novos vasos sanguíneos, serve como um marcador adicional para a artrite reumatóide. Uma camada de revestimento sinovial hiperplásica pode ser causada pela expansão de fibroblastos sinoviais e células de macrófagos. Essa expansão da membrana sinovial, às vezes chamada de "pannus", pode levar a erosões ósseas e degradação da cartilagem no local da junção cartilagem-osso no osso periarticular.
É importante observar que a causa da artrite reumatóide é desconhecida. Especula-se que fatores genéticos e ambientais podem contribuir para o desenvolvimento da artrite reumatóide. Loci gênicos e antígenos, como antígenos HLA de classe II, foram vistos como intimamente associados à artrite reumatóide. Os fatores de risco ambientais incluem tabagismo, periodontite, infecções virais e microbiomas intestinais, bucais e pulmonares. Os pesquisadores observaram que as espécies de Prevotella, que se expandem no trato gastrointestinal no início da AR, e Porphyromonas gingivalis, que está associada à periodontite, podem ter um papel na patogênese.
Patologia
O exame histológico dos nódulos mostra que eles consistem em uma concha de tecido fibroso ao redor de um centro de necrose fibrinóide . Nódulos do tamanho de ervilhas têm um centro. Nódulos maiores tendem a ser multiloculares, com muitas conchas separadas ou com conexões entre os centros necróticos. Os centros necróticos individuais podem conter uma fenda ou vários centros de necrose podem se abrir para uma grande bolsa bursal contendo líquido sinovial .
O limite entre o centro necrótico e a camada fibrosa externa é constituído pelo aspecto característico do nódulo, conhecido como paliçada celular. A paliçada é uma camada densamente compactada de macrófagos e fibroblastos que tendem a ser dispostos radialmente, como as sementes de um kiwi ou figo . Mais adiante, na camada fibrosa, há uma zona que contém células T e células plasmáticas em associação com os vasos sanguíneos . A histologia dos nódulos pulmonares é semelhante à dos nódulos subcutâneos, com necrose central circundada por macrófagos em paliçada e infiltrado inflamatório.
Fatores de risco
Os nódulos reumatoides se desenvolvem se uma pessoa atualmente tem artrite reumatoide. No entanto, nem todas as pessoas com artrite reumatóide desenvolvem nódulos reumatóides. Alguns fatores de risco para nódulos reumatóides para pessoas com artrite reumatóide podem incluir:
- Tabagismo (forte associação)
- Níveis elevados de fatores reumatóides séricos (ou seja, anticorpos anti-CCP)
- Gene HLA-DRB1 (associação fraca)
- Trauma para pequenos vasos
- Ter artrite reumatóide grave
- Tomar Metotrexato em vez de outros medicamentos para artrite
Diagnóstico
O diagnóstico diferencial de nódulos reumatoides pode ser classificado em localização, patologia profunda, idade de início, persistência, fator reumatoide, doença articular concomitante e erosões ósseas. O diagnóstico geralmente é determinado clinicamente por um reumatologista. Os nódulos reumatoides associados à artrite reumatoide são tipicamente subcutâneos e ocorrem em locais extensores. O início geralmente começa na idade adulta e se apresenta com fatores reumatoides e erosões ósseas e doenças articulares concomitantes. A patologia é caracterizada por necrose central, células mononucleares em paliçada e infiltrações linfocíticas perivasculares.
A nodulose reumatoide é caracterizada por múltiplos nódulos subcutâneos apresentando fatores reumatoides, mas ausência de queixas articulares. Os nódulos são tipicamente pequenos e concentrados nos locais extensores das mãos e pés, às vezes acompanhados de erosões ósseas. O início geralmente começa na idade adulta com uma patologia semelhante aos nódulos reumatoides associados à artrite reumatoide.
Os nódulos reumatoides benignos geralmente não estão associados a fatores reumatoides ou doenças articulares concomitantes. Eles são normalmente encontrados nos pés, couro cabeludo e regiões pré-tibiais. Frequentemente observada em crianças antes dos 18 anos, a patologia é semelhante à dos nódulos reumatoides associados à artrite reumatoide. Os nódulos não são doloridos e crescem rapidamente, mas também se resolvem espontaneamente. Uma apresentação semelhante ocorrendo mais intracutaneamente (superficial) é conhecida como granuloma anular .
Os nódulos de febre reumática geralmente estão associados à febre reumática aguda em crianças. Eles não são acompanhados por fatores reumatóides ou erosões ósseas, mas estão associados a doenças articulares concomitantes. Não maiores do que o tamanho de ervilhas, eles são normalmente encontrados em sítios extensores e processus spinosi das vértebras. A patologia é caracterizada por necrose central e pouca infiltração histiocítica / linfocítica.
Prevalência
Existem 4 tipos diferentes de nódulos reumatóides: nódulos reumatóides subcutâneos, nódulos cardíacos, nódulos pulmonares e nódulos do sistema nervoso central.
Nódulos reumatóides subcutâneos
De acordo com um estudo realizado pelo grupo de estudos BARFOT, 7% dos indivíduos com diagnóstico de artrite reumatoide relataram a presença de nódulos reumatoides subcutâneos no diagnóstico inicial. E cerca de 30-40% de todos aqueles com diagnóstico de artrite reumatóide relataram o desenvolvimento desses nódulos durante o curso da doença. Os nódulos reumatoides subcutâneos estão correlacionados com o aumento do risco de doença cardiovascular e respiratória, e aqueles com nódulos reumatoides subcutâneos detectados devem ser avaliados quanto aos fatores de risco cardiovascular e respiratório.
Nódulos cardíacos
Nódulos reumatóides também podem se formar no coração. Especificamente, pode se desenvolver no miocárdio, pericárdio e outras estruturas valvares, e esses nódulos podem ser descobertos por meio de ecocardiogramas. Existem poucos estudos com dados mínimos sobre o desenvolvimento de nódulos cardíacos associados à artrite reumatoide, mas o consenso geral é que tais ocorrências são relativamente raras.
Nódulos Pulmonares
A prevalência relatada de nódulos pulmonares tem variando dependendo do método de detecção. Em um estudo de 1984 feito em biópsias pulmonares na artrite reumatóide, a prevalência relatada foi de cerca de 32% em uma amostra de 40 indivíduos. No entanto, outro estudo clínico utilizando um método diferente de detecção; radiografias simples do tórax; mostraram que apenas 2 em 516 pessoas (~ 0,4%) com diagnóstico de artrite reumatóide desenvolveram nódulos pulmonares. Além disso, outros estudos clínicos relataram aumento do crescimento do nódulo pulmonar após tratamentos com metotrexato, leflunomida e etanercepte.
Nódulos do sistema nervoso central
Como os nódulos cardíacos, os nódulos que se desenvolvem no sistema nervoso central também são relativamente raros. A maioria dos relatos de crescimento de nódulos no sistema nervoso central também apresentava estágios graves de doenças articulares erosivas. Geralmente, esses nódulos podem ser detectados por ressonância magnética e confirmados por biópsias. No momento, não há mediações conhecidas que tenham sido relatadas na redução de nódulos no sistema nervoso central.
Prevenção
Não há métodos no momento para prevenir completamente o desenvolvimento de nódulos reumatóides, mas para aqueles com diagnóstico de artrite reumatóide, o manejo adequado da doença pode reduzir o risco de formação de nódulos. Além disso, a adesão adequada à medicação, a cessação do tabagismo, o aumento da atividade física e o acompanhamento das consultas médicas são apenas algumas mudanças no estilo de vida que podem "prevenir" os nódulos.
Tratamento
O tratamento para nódulos reumatoides pode ser complicado, pois alguns tratamentos para artrite reumatoide podem agir contra os nódulos. As terapias medicamentosas comuns para a artrite reumatoide podem não apresentar benefícios em relação ao tratamento dos nódulos reumatoides. As terapias medicamentosas comuns, como o tratamento anti-TNF ou outras drogas imunossupressoras, para a artrite reumatóide têm mostrado pouco efeito sobre os nódulos. Na verdade, foi demonstrado que o metotrexato, um medicamento frequentemente usado na artrite reumatóide, está na verdade relacionado ao aumento do risco de formação de nódulos. Como os nódulos reumatoides também causam dor ou compressão do nervo, o tratamento para esses sintomas com antiinflamatórios não esteroides pode ser suficiente. Outras terapias medicamentosas, como corticosteroides, demonstraram diminuir o tamanho nodular, mas também podem aumentar o risco de infecção. Injeções locais de corticosteroides parecem ser o tratamento mais estudado para nódulos reumatoides até o momento.
A cirurgia para a remoção do nódulo é outra opção que pode ser feita para tratar nódulos reumatóides. No entanto, geralmente estes são geralmente indicados apenas no caso de pele erodida / necrosada.
Veja também
Referências
links externos
| Classificação |
|---|