Corioretinopatia serosa central - Central serous chorioretinopathy

Coriorretinopatia serosa central
Ocorrência de retinopatia serosa central da fóvea central obtida por imagem por tomografia de coerência óptica .
Especialidade	Oftalmologia

A coriorretinopatia serosa central ( CSC ou CSCR ), também conhecida como retinopatia serosa central ( CSR ), é uma doença ocular que causa deficiência visual , muitas vezes temporária, geralmente em um olho. Quando o distúrbio está ativo, é caracterizado pelo vazamento de fluido sob a retina, que tem tendência a se acumular sob a mácula central. Isso resulta em visão turva ou distorcida ( metamorfopsia ). Uma mancha turva ou cinza no campo visual central é comum quando a retina é descolada. A acuidade visual reduzida pode persistir após o desaparecimento do fluido.

A doença é considerada de causa desconhecida. Afeta principalmente homens brancos na faixa etária de 20 a 50 anos (proporção homem: mulher 6: 1) e, ocasionalmente, outros grupos. Acredita-se que a condição seja exacerbada pelo estresse ou pelo uso de corticosteroides .

Fisiopatologia

Recentemente, a coriorretinopatia serosa central foi considerada parte do espectro da paquicoroide . Nos distúrbios do espectro paquicoróide, dos quais a RCS representa o estágio II, a coróide , a camada altamente vascularizada abaixo da retina, é espessada e congestionada com o aumento do diâmetro dos vasos sanguíneos , especialmente na coróide profunda (a chamada camada de Haller). Isso resulta no aumento da pressão da coróide profunda contra a coróide superficial perto da retina, danificando os vasos sanguíneos finos ( capilares ) necessários para fornecer oxigênio e nutrientes ao epitélio pigmentar da retina e à retina. Além disso, o fluido pode vazar desses vasos danificados e se acumular sob a retina.

Os diferentes estágios do paquicoróide são definidos dependendo da quantidade de dano cumulativo. Se houver defeitos no epitélio pigmentar da retina sem acúmulo de líquido abaixo da retina, está presente uma epiteliopatia pigmentar do paquicoroide (PPE). O acúmulo de líquido resulta em coriorretinopatia serosa central (CSR). O desenvolvimento de vasos sanguíneos secundários, a chamada neovascularização coroidal (CNV), leva à neovasculopatia paquicoróide (PNV). Se partes desses novos vasos se projetam para fora, os chamados aneurismas se desenvolvem dentro dessa CNV, definindo CNV aneurismática paquicoróide tipo 1 (ou, ainda amplamente utilizada, vasculopatia coróide polipoidal (PCV)).

Uma vez que os estágios individuais se desenvolvem um após o outro a partir do respectivo estágio preliminar, as doenças paquicoroidais da mácula são divididas em 4 estágios de acordo com Siedlecki, Schworm e Priglinger:

Fatores de risco

A CSR é algumas vezes chamada de CSR idiopática, o que significa que sua causa é desconhecida. No entanto, o estresse parece desempenhar um papel importante. Uma conclusão frequentemente citada, mas potencialmente imprecisa, é que pessoas em ocupações estressantes, como pilotos de avião, têm uma incidência maior de RSC.

A RSC também foi associada ao cortisol e aos corticosteroides . Pessoas com RSC têm níveis mais elevados de cortisol. O cortisol é um hormônio secretado pelo córtex adrenal que permite ao corpo lidar com o estresse, o que pode explicar a associação CSR-estresse. Há ampla evidência de que os corticosteroides (por exemplo, cortisona ), comumente usados ​​para tratar inflamações, alergias, doenças da pele e até mesmo certas doenças oculares, podem desencadear a RCS, agravá-la e causar recaídas. Em um estudo documentado pelo Indian Journal of Pharmacology , um jovem do sexo masculino estava usando Prednisolona e começou a apresentar fluido sub-retiniano indicativo de CSR. Com a descontinuação da gota de esteroide, o fluido sub-retiniano foi resolvido e não mostrou qualquer sinal de recorrência. Assim, a indicação de que o esteróide era a causa provável do CSR. Um estudo com 60 pessoas com síndrome de Cushing encontrou CSR em 3 (5%). A síndrome de Cushing é caracterizada por níveis muito altos de cortisol. Certos medicamentos simpaticomiméticos também foram associados à causa da doença.

As evidências também indicam que o helicobacter pylori (veja gastrite ) desempenha um papel. Parece que a presença da bactéria está bem correlacionada com a acuidade visual e outros achados retinais após um ataque.

As evidências também mostram que quem sofre de doença renal MPGN tipo II pode desenvolver anormalidades retinais, incluindo CSR causada por depósitos do mesmo material que danificou originalmente a membrana basal glomerular nos rins.

Diagnóstico

Imagem de tomografia de coerência óptica de retinopatia serosa central

Angiografia com indocianina verde (esquerda) e imagem a laser Doppler (direita) da mácula na retinopatia serosa central, revelando vasos coroidais. Azul e vermelho correspondem a fluxo sanguíneo alto e baixo, respectivamente.

O diagnóstico geralmente começa com um exame dilatado da retina, seguido da confirmação por tomografia de coerência óptica e angiografia com fluoresceína . O teste de angiografia geralmente mostra um ou mais pontos fluorescentes com vazamento de fluido. Em 10% -15% dos casos, eles aparecerão em uma forma de chaminé "clássica". O diagnóstico diferencial deve ser realizado imediatamente para descartar descolamento de retina , que é uma emergência médica. Um registro clínico deve ser feito para manter um cronograma do descolamento. Uma grade Amsler pode ser útil para documentar a área precisa do campo visual envolvido. O olho afetado às vezes exibe uma prescrição de óculos refrativos que é mais clarividente do que o olho oposto devido à diminuição do comprimento focal causado pelo aumento da retina.

A angiografia com indocianina verde ou imagem laser Doppler podem ser usadas para revelar os vasos coroidais inchados subjacentes sob o epitélio pigmentar da retina e avaliar a saúde da retina na área afetada, o que pode ser útil na decisão de tratamento.

Tratamento

Qualquer tratamento com corticosteroides em andamento deve ser reduzido gradualmente e interrompido, sempre que possível. É importante verificar a medicação atual, incluindo sprays e cremes nasais, para ingredientes de corticosteróides; se for encontrado, consulte um médico para uma alternativa.

A maioria dos olhos com RCS sofre reabsorção espontânea do fluido sub-retiniano em 3–4 meses. Geralmente, segue-se a recuperação da acuidade visual. O tratamento deve ser considerado se a reabsorção não ocorrer dentro de 3–4 meses, espontaneamente ou como resultado de aconselhamento. A evidência disponível sugere que a terapia fotodinâmica de meia dose (ou meia fluência) é o tratamento de escolha para CSR com fluido sub-retiniano por mais de 3-4 meses.

Devido à evolução natural da doença de CSR - em que pode ocorrer resolução espontânea do fluido sub-retiniano - estudos retrospectivos podem relatar erroneamente resultados positivos do tratamento e devem, portanto, ser avaliados com cautela.

Tratamentos a laser

A terapia fotodinâmica de dose completa (PDT) com verteporfina foi descrita pela primeira vez no CSR em 2003. Posteriormente, PDT com configurações reduzidas (meia dose, meia fluência e meia-vida) revelou ter a mesma eficácia e uma chance menor de complicações. Estudos de acompanhamento confirmaram a eficácia do tratamento a longo prazo, incluindo sua eficácia para a variante crônica da doença. No estudo PLACE, a terapia fotodinâmica de meia dose foi considerada superior em comparação com o laser de micropulso subliminar de alta densidade, tanto em relação aos resultados anatômicos quanto funcionais. A angiografia de indocianina verde pode ser usada para prever como o paciente responderá ao PDT.

A fotocoagulação a laser , que efetivamente queima a área de vazamento fechada, pode ser considerada em casos onde há pouca melhora em uma duração de 3 a 4 meses, e o vazamento está confinado a uma única ou algumas fontes de vazamento a uma distância segura de a fóvea . A fotocoagulação a laser não é indicada para os casos em que o vazamento é muito próximo à mácula central ou para os casos em que o vazamento é generalizado e sua origem é difícil de identificar. A fotocoagulação a laser pode danificar permanentemente a visão quando aplicada. Lasers cuidadosamente ajustados podem limitar esse dano. Mesmo assim, a fotocoagulação a laser não é o tratamento preferido para vazamentos na visão central e é considerada um tratamento desatualizado por alguns médicos. A atenuação foveal foi associada a mais de 4 meses de duração dos sintomas; no entanto, um melhor resultado em longo prazo não foi demonstrado com fotocoagulação a laser do que sem fotocoagulação.

Em casos crônicos, a termoterapia transpupilar tem sido sugerida como uma alternativa à fotocoagulação a laser, onde o vazamento ocorre na mácula central.

O laser de micropulso amarelo se mostrou promissor em estudos retrospectivos muito limitados.

Medicamentos orais

A espironolactona é um antagonista do receptor mineralocorticóide que pode ajudar a reduzir o fluido associado à RCS. Em um estudo retrospectivo observado por Acta Ophthalmologica, a espironolactona melhorou a acuidade visual em pacientes de RCS ao longo de 8 semanas.

A epleronona é outro antagonista do receptor mineralocorticóide que pode reduzir o líquido sub-retiniano presente na RCS. Em um estudo publicado no International Journal of Ophthalmology, os resultados mostraram que a Epleronona diminuiu o líquido sub-retiniano tanto horizontal quanto verticalmente ao longo do tempo. No entanto, o ensaio clínico randomizado mais recente mostrou que a eplerenona não teve efeito significativo na RCS crônica.

Foi demonstrado que o ibuprofeno em baixa dosagem acelera a recuperação em alguns casos.

Tratamento tópico

Embora nenhum tratamento tópico tenha se mostrado eficaz no tratamento da RCS. Alguns médicos tentaram usar medicamentos tópicos não esteroidais para reduzir o fluido sub-retiniano associado à RCS. Os medicamentos tópicos não esteroidais que às vezes são usados ​​para tratar a RSC são cetorolaco, diclofenaco ou bromfenaco.

Mudancas de estilo de vida

Pessoas com padrões de sono irregulares, personalidades do tipo A , apneia do sono ou hipertensão sistêmica são mais suscetíveis à RCS, conforme declarado no Medscape. “Acredita-se que a patogênese aqui seja o cortisol e a epinefrina circulantes elevados , que afetam a autorregulação da circulação coroidal.” Com o manejo desses padrões de estilo de vida e dos níveis de cortisol e epinefrina associados, foi demonstrado que o fluido associado à RCS pode resolver espontaneamente. A melatonina demonstrou ajudar a regular o sono em pessoas com padrões de sono irregulares (como trabalhadores do terceiro turno ou funcionários noturnos), por sua vez, regulando melhor os níveis de cortisol e epinefrina para controlar a RSC.

Uma revisão da Cochrane que buscou comparar a eficácia de vários tratamentos para CSR encontrou evidências de baixa qualidade de que o tratamento com meia dose de PDT resultou em melhora da acuidade visual e menos recorrência de CSR em pacientes com CSR aguda, em comparação com pacientes no grupo de controle. A revisão também encontrou benefícios em tratamentos a laser de micropulso, em que pacientes com RCS aguda e crônica melhoraram a acuidade visual em comparação com pacientes de controle.

Prognóstico

O prognóstico para CSR é geralmente excelente. Embora a perda imediata da visão possa ser tão baixa quanto 20/200 no olho afetado, clinicamente, mais de 90% dos pacientes recuperam a visão 20/25 ou melhor em 45 dias. Uma vez que o fluido foi resolvido, espontaneamente ou por meio de tratamento, a distorção é reduzida e a acuidade visual melhora à medida que o olho cicatriza. No entanto, algumas anormalidades visuais podem permanecer mesmo quando a acuidade visual é medida em 20/20. Problemas duradouros incluem visão noturna reduzida, discriminação de cores reduzida e distorção localizada causada por cicatrizes nas camadas sub-retinais .

As complicações incluem neovascularização sub - retiniana e descolamento do epitélio pigmentar.

A doença pode ocorrer novamente, causando perda progressiva da visão. Existe também uma forma crônica, denominada retinopatia serosa central tipo II, que ocorre em aproximadamente 5% dos casos. Isso exibe anormalidade difusa em vez de focalizada do epitélio pigmentar, produzindo um fluido sub-retiniano persistente. O fluido seroso, nesses casos, tende a ser raso em vez de em forma de cúpula. O prognóstico para essa condição é menos favorável e a consulta clínica contínua é recomendada.

Veja também

• Retinopatia diabética
• Retinopatia hipertensiva
• Degeneração macular
• Descolamento de vítreo posterior

Referências

links externos