Choque distributivo - Distributive shock
| Choque distributivo |
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O choque distributivo é uma condição médica em que a distribuição anormal do fluxo sanguíneo nos menores vasos sanguíneos resulta em fornecimento inadequado de sangue aos tecidos e órgãos do corpo . É uma das quatro categorias de choque , uma condição em que não há sangue transportador de oxigênio suficiente para atender às necessidades metabólicas das células que constituem os tecidos e órgãos do corpo. O choque distributivo é diferente das outras três categorias de choque, pois ocorre mesmo que o débito cardíaco esteja no nível normal ou acima dele. A causa mais comum é a sepse levando a um tipo de choque distributivo denominado choque séptico , uma condição que pode ser fatal.
Tipos
Elbers e Ince identificaram cinco classes de fluxo microcirculatório anormal em choque distributivo usando microscopia de campo escuro de fluxo lateral .
- Classe I: todos os capilares ficam estagnados quando há fluxo venular normal ou lento.
- Classe II: existem capilares vazios próximos aos capilares com glóbulos vermelhos fluindo.
- Classe III: há capilares estagnados próximos aos capilares com fluxo sanguíneo normal.
- Classe IV: fluxo hiperdinâmico em capilares adjacentes a capilares estagnados.
- Classe V: fluxo hiperdinâmico disseminado no sistema microcirculatório.
De acordo com a causa, existem 4 tipos de choque distributivo:
- Choque neurogênico : Diminuição da estimulação simpática levando à diminuição do tônus vasal.
- Choque anafilático
- Choque séptico
- Choque devido a crise adrenal
Causas
Além da sepse, o choque distributivo pode ser causado pela síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) devido a outras condições além da infecção , como pancreatite , queimaduras ou trauma . Outras causas incluem a síndrome do choque tóxico (TSS), anafilaxia (uma reação alérgica súbita e grave), insuficiência adrenal , reações a drogas ou toxinas , envenenamento por metais pesados , insuficiência hepática ( fígado ) e danos ao sistema nervoso central . As causas de insuficiência adrenal que levam ao choque distributivo incluem piora aguda da insuficiência adrenal crônica, destruição ou remoção das glândulas adrenais, supressão da função das glândulas adrenais devido a esteróides exógenos, hipopituitarismo e falha metabólica na produção de hormônios.
Fisiopatologia
A causa da perfusão tecidual inadequada (distribuição de sangue aos tecidos) no choque distributivo é a falta de responsividade normal dos vasos sanguíneos aos agentes vasoconstritores e vasodilatação direta .
Existem quatro tipos de choque distributivo. O mais comum, o choque séptico , é causado por uma infecção, mais frequentemente por bactérias , mas vírus , fungos e parasitas têm sido implicados. Os locais de infecção com maior probabilidade de causar choque séptico são tórax, abdômen e trato geniturinário . No choque séptico, o fluxo sanguíneo na microvasculatura é anormal, com alguns capilares subperfundidos e outros com fluxo sanguíneo normal a alto. As células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos tornam-se menos responsivas aos agentes vasocontrictores, perdem seu glicocálice (revestimento normal) e carga iônica negativa , tornam-se vazadas e causam extensa superexpressão de óxido nítrico . A cascata de coagulação também é interrompida. O fator tecidual que inicia a cascata de coagulação é produzido pelos monócitos ativados e pelas células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos, enquanto a antitrombina e a fibrinólise são prejudicadas. A coagulação intravascular disseminada (DIC) pode resultar da trombina produzida na resposta inflamatória . A capacidade dos glóbulos vermelhos de mudarem de forma diminui e sua tendência a se agrupar aumenta, inibindo seu fluxo através da microvasculatura.
No choque anafilático, a baixa pressão arterial está relacionada à diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS) desencadeada principalmente por uma liberação maciça de histamina pelos mastócitos ativados pela imunoglobulina E ligada ao antígeno e também pelo aumento da produção e liberação de prostaglandinas .
O choque neurogênico é causado pela perda do tônus vascular normalmente suportado pelo sistema nervoso simpático devido a lesão do sistema nervoso central, especialmente lesão da medula espinhal . A ruptura de um órgão oco, com subsequente evacuação do conteúdo da cavidade peritoneal, também pode determinar o choque neurogênico, um subtipo de choque distributivo. Isso ocorre devido à irritação peritoneal generalizada pelo conteúdo das vísceras rompidas, como na perfuração da úlcera péptica, com conseqüente ativação vagal forte, vasodilatação periférica generalizada e extensa e bradicardia. Assim, no choque neurogênico, ocorre diminuição da resistência vascular sistêmica, a PVC está tipicamente diminuída, o CO diminuído ou normal e a PAOP diminuída.
O choque distributivo associado à crise adrenal resulta de hormônios esteróides inadequados.
Diagnóstico
Tratamento
Os principais objetivos do tratamento no choque distributivo são reverter a causa subjacente e alcançar a estabilização hemodinâmica . O tratamento imediato envolve a ressuscitação com fluidos e o uso de drogas vasoativas , tanto vasopressores quanto inotrópicos . A hidrocortisona é usada para pessoas cuja hipotensão não responde à ressuscitação com fluidos e vasopressores. Abrir e manter a microcirculação aberta é uma consideração no tratamento do choque distributivo, como resultado, sugeriu-se limitar o uso de vasopressores. O controle da inflamação, função vascular e coagulação para corrigir diferenças patológicas no fluxo sanguíneo e shunt microvascular tem sido apontado como um objetivo auxiliar potencialmente importante no tratamento do choque distributivo.
Pessoas com choque séptico são tratadas com medicamentos antimicrobianos para tratar a infecção causadora. Algumas fontes de infecção requerem intervenção cirúrgica, incluindo fasceíte necrosante , colangite , abscesso , isquemia intestinal ou dispositivos médicos infectados .
O choque anafilático é tratado com epinefrina . O uso de vasopressina junto com norepinefrina em vez de norepinefrina sozinha parece diminuir o risco de fibrilação atrial, mas com poucos outros benefícios.
Prognóstico
O choque séptico está associado a mortalidade significativa e é a principal causa de morte não cardíaca em unidades de terapia intensiva (UTIs).
Instruções de pesquisa
A escolha de fluidos para reanimação continua sendo uma área de pesquisa. A Surviving Sepsis Campaign, um consórcio internacional de especialistas, não encontrou evidências adequadas para apoiar a superioridade de fluidos cristalóides versus fluidos colóides . Foram investigados medicamentos como a hemoglobina polioxietileno piridoxalada, que elimina o óxido nítrico do sangue. Bem como o azul de metileno, que pode inibir a via do óxido nítrico-monofosfato de guanosina cíclico (NO-cGMP), que foi sugerido que desempenha um papel significativo no choque distributivo.