Gastrostomia endoscópica percutânea - Percutaneous endoscopic gastrostomy
| Gastrostomia endoscópica percutânea | |
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 Gastrostomia endoscópica percutânea
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| Outros nomes | Tubo PEG |
| Especialidade | Gastroenterologia |
| Complicações | Infecção, hemorragia , perfuração gastrointestinal , fístula gastrocólica, síndrome do pára-choque enterrado |
Gastrostomia endoscópica percutânea ( PEG ) é um procedimento médico endoscópico em que um tubo (tubo PEG ) é passado para o estômago de um paciente através da parede abdominal , mais comumente para fornecer um meio de alimentação quando a ingestão oral não é adequada (por exemplo, por causa de disfagia ou sedação ). Isso fornece nutrição enteral (fazendo uso do processo de digestão natural do trato gastrointestinal ), apesar de passar pela boca; A nutrição enteral é geralmente preferível à nutrição parenteral (que só é usada quando o trato gastrointestinal deve ser evitado). O procedimento PEG é uma alternativa para a inserção de gastrostomia cirúrgica aberta e não requer anestesia geral ; sedação leve é normalmente usada. Os tubos PEG também podem ser estendidos para o intestino delgado , passando um tubo de extensão jejunal (tubo PEG-J ) através do tubo PEG e no jejuno através do piloro .
A administração de PEG de alimentos enterais é o método de suporte nutricional mais comumente usado para pacientes na comunidade. Muitos pacientes com AVC , por exemplo, correm o risco de pneumonia por aspiração devido ao mau controle sobre os músculos da deglutição; alguns se beneficiarão de um PEG realizado para manter a nutrição. Os PEGs também podem ser inseridos para descomprimir o estômago em casos de volvo gástrico .
Indicações
A gastrostomia pode ser indicada em várias situações, geralmente aquelas em que a alimentação normal (ou nasogástrica ) é impossível. As causas para essas situações podem ser neurológicas (por exemplo, acidente vascular cerebral ), anatômicas (por exemplo, fenda labial e palatina durante o processo de correção) ou outras (por exemplo, radioterapia para tumores na região da cabeça e pescoço).
Em certas situações em que a alimentação normal ou nasogástrica não é possível, a gastrostomia pode não ter nenhum benefício clínico. Na demência avançada , os estudos mostram que a colocação de PEG não prolonga de fato a vida. Em vez disso, as alimentações assistidas por via oral são preferíveis. Protocolos de melhoria de qualidade foram desenvolvidos com o objetivo de reduzir o número de gastrostomias não benéficas em pacientes com demência.
Uma gastrostomia pode ser realizada para descomprimir o conteúdo do estômago em um paciente com obstrução intestinal maligna. Isso é conhecido como um "PEG de ventilação" e é colocado para prevenir e controlar náuseas e vômitos.
A gastrostomia também pode ser usada para tratar o volvo do estômago, onde o estômago gira ao longo de um de seus eixos. O tubo (ou vários tubos) é usado para gastropexia, ou para aderir o estômago à parede abdominal, evitando a torção do estômago.
Um tubo PEG pode ser usado para fornecer drenagem gástrica ou pós-cirúrgica.
Técnicas
Duas técnicas principais para colocar PEGs foram descritas na literatura.
A técnica de Gauderer-Ponsky envolve a realização de uma gastroscopia para avaliar a anatomia do estômago . A parede anterior do estômago é identificada e técnicas são usadas para garantir que não haja nenhum órgão entre a parede e a pele :
- pressão digital é aplicada à parede abdominal, que pode ser vista recuando a parede gástrica anterior pelo endoscopista.
- transiluminação (diafanoscopia): a luz emitida pelo endoscópio no estômago pode ser vista através da parede abdominal.
- uma agulha pequena (21G, 40 mm) é passada no estômago antes que a cânula maior seja passada.
Um angiocath é usado para puncionar a parede abdominal por meio de uma pequena incisão , e um fio-guia macio é inserido e puxado para fora da boca . O tubo de alimentação é conectado ao fio-guia e puxado pela boca, esôfago, estômago e para fora da incisão.
Na técnica do introdutor de Russell, a técnica de Seldinger é usada para colocar um fio no estômago e uma série de dilatadores para aumentar o tamanho da gastrostomia . O tubo é então empurrado sobre o fio.
Manejo Anestésico
Existem várias técnicas como; sedação moderada com bloqueio do plano transverso do abdome esquerdo e sedação moderada com infiltração de anestésico local no local da sonda de alimentação.
Contra-indicações
Tal como acontece com outros tipos de tubos de alimentação, deve-se tomar cuidado para colocar os PEGs em uma população adequada. A seguir estão as contra-indicações para o uso de PEG:
Contra-indicações absolutas
- Incapacidade de realizar uma esofagogastroduodenoscopia
- uncorrected coagulopatia
- Peritonite
- Intratáveis (loculados) maciças ascite
- Obstrução intestinal (a menos que o PEG esteja localizado para fornecer drenagem)
Contra-indicações relativas
- Ascite maciça
- Anormalidades da mucosa gástrica: grandes varizes gástricas , gastropatia portal hipertensiva
- Cirurgia abdominal anterior , incluindo gastrectomia parcial anterior : aumento do risco de órgãos interpostos entre a parede gástrica e a parede abdominal
- Obesidade mórbida : dificuldades em localizar a posição do estômago por recuo digital do estômago e transiluminação
- Neoplasia da parede gástrica
- Infecção da parede abdominal : aumento do risco de infecção do local PEG
- Malignidade intra-abdominal com envolvimento peritoneal (tumor semeando no canal formado com falha subsequente)
Em demência avançada
A American Medical Directors Association , a American Geriatrics Society e a American Academy of Hospice and Palliative Medicine recomendam contra a inserção de tubos de alimentação percutâneos em indivíduos com demência avançada e, em vez disso, recomendam alimentação assistida por via oral. A nutrição artificial não prolonga a vida nem melhora sua qualidade em pacientes com demência avançada. Pode aumentar o risco de o paciente inalar alimentos, não diminui o sofrimento, pode causar sobrecarga de líquidos, diarréia, dor abdominal e complicações locais, e pode reduzir a quantidade de interação humana que o paciente experimenta.
Complicações
- Infecção do local cirúrgico ao redor do local da gastrostomia. A administração de antibióticos intravenosos pode reduzir a infecção ao redor do local da gastrostomia. A profilaxia com co-amoxiclav diminui a proporção de pessoas que desenvolvem infecções por MRSA em comparação com nenhuma profilaxia antibiótica (em pessoas sem câncer) submetidas à inserção de gastrostomia endoscópica percutânea.
- Hemorragia
- Úlcera gástrica no local do botão ou na parede oposta do estômago ("úlcera em beijo")
- Perfuração do intestino (mais comumente cólon transverso ) levando a peritonite
- Punção do lobo esquerdo do fígado causando dor na cápsula hepática
- Fístula gastrocólica: pode-se suspeitar se a diarreia aparecer pouco tempo após a alimentação. Neste caso, a alimentação vai direto do estômago para o cólon (geralmente cólon transverso )
- Separação gástrica
- " Síndrome do pára-choque enterrado " (a parte gástrica do tubo migra para a parede gástrica)
Remoção de tubos PEG
Indicações
- O tubo PEG não é mais necessário (recuperação da deglutição após acidente vascular cerebral ou trauma cerebral, ou após cirurgia ou radioterapia para câncer de cabeça e pescoço )
- Infecção persistente do local PEG
- Falha, quebra ou deterioração do tubo PEG (um novo tubo pode ser colocado ao longo da pista existente)
- "Síndrome do pára-choque enterrado"
Técnicas
Tubos de PEG com "amortecedores" rígidos e fixos são removidos endoscopicamente. O tubo PEG é empurrado para o estômago de forma que parte do tubo seja visível atrás do pára-choque. Um laço de endoscopia é então passado através do endoscópio e passado sobre o amortecedor de modo que o tubo adjacente ao amortecedor seja agarrado. A parte externa do tubo é então cortada e o tubo é retirado para o estômago e, em seguida, puxado para o esôfago e removido pela boca. O site PEG cura sem intervenção.
Os tubos de PEG com amortecedor desmontável ou desinflável podem ser removidos por tração (simplesmente puxando o tubo de PEG para fora da parede abdominal).
História
A primeira gastrostomia endoscópica percutânea realizada em uma criança foi em 12 de junho de 1979, no Rainbow Babies & Children's Hospital , University Hospitals of Cleveland . O Dr. Michael WL Gauderer, cirurgião pediátrico, o Dr. Jeffrey Ponsky, endoscopista, e o Dr. James Bekeny, residente em cirurgia, realizaram o procedimento em um 4+Criança de 1 ⁄ 2 meses com ingestão oral inadequada. Os autores da técnica, Dr. Michael WL Gauderer e Dr. Jeffrey Ponsky, publicaram a técnica pela primeira vez em 1980. Em 2001, os detalhes do desenvolvimento do procedimento foram publicados, sendo o primeiro autor o criador da própria técnica.