Lesões mediais do joelho - Medial knee injuries
| Lesões mediais do joelho | |
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| Diagrama do joelho (normal) |
Lesões mediais do joelho (aquelas na parte interna do joelho) são o tipo mais comum de lesão no joelho. O complexo ligamentar medial do joelho é composto pelo ligamento colateral medial superficial (sMCL), ligamento colateral medial profundo (dMCL) e ligamento oblíquo posterior (POL). Esses ligamentos também são chamados de ligamento colateral medial (LCM), ligamento colateral tibial, ligamento capsular do terço médio e fibras oblíquas do LCMs, respectivamente. Este complexo é o principal estabilizador do joelho medial. Lesões no lado medial do joelho são mais comumente isoladas desses ligamentos. Uma compreensão completa da anatomia e função das estruturas mediais do joelho, junto com uma história detalhada e exame físico, são essenciais para diagnosticar e tratar essas lesões.
Sintomas
Os pacientes geralmente se queixam de dor e inchaço na face medial da articulação do joelho . Eles também podem relatar instabilidade com movimentos de um lado para o outro e durante o desempenho atlético que envolve corte ou giro.
Complicações
Jacobson descreveu anteriormente os problemas comuns da cirurgia medial do joelho. Ressaltou-se que o diagnóstico adequado é imprescindível e todas as possíveis lesões devem ser avaliadas e tratadas no intraoperatório. A lesão do nervo safeno e de seu ramo infrapatelar é possível durante a cirurgia medial do joelho, podendo causar dormência ou dor na região medial do joelho e da perna. Como em todas as cirurgias, existe o risco de sangramento, problemas de feridas, trombose venosa profunda e infecção que podem complicar o resultado e o processo de reabilitação. A complicação de longo prazo da artrofibrose e ossificação heterotópica ( síndrome de Pellegrini-Stieda ) são problemas que são melhor tratados com amplitude de movimento precoce e seguindo protocolos de reabilitação definidos. A falha do enxerto devido a forças mecânicas intrínsecas deve ser evitada com avaliação de alinhamento pré-operatória ( tratamento de osteotomia ) e reabilitação adequada.
Causas
A lesão medial do joelho é geralmente causada por uma força valgo do joelho, uma força de rotação externa da tíbia ou uma combinação das duas. Esse mecanismo é freqüentemente visto em esportes que envolvem flexão agressiva dos joelhos, como hóquei no gelo , esqui e futebol .
Anatomia e Função
Estruturas no lado medial do joelho incluem a tíbia , fêmur , músculo vasto medial oblíquo, tendão semitendíneo , tendão grácil , tendão sartório , tendão adutor magno , cabeça medial do músculo gastrocnêmio , tendão semimembranoso , menisco medial , ligamento patelofemoral medial (LPFM ), sMCL, dMCL e POL. Verificou-se que as estruturas mais importantes para a estabilização nesta área do joelho são os ligamentos: sMCL, dMCL e POL.
Ossos
Os ossos do joelho são o fêmur , a patela , a tíbia e a fíbula . A fíbula está no lado lateral do joelho e a patela tem pouco efeito no lado medial do joelho. A congruência óssea do joelho medial consiste nas superfícies opostas do côndilo femoral medial e do platô tibial medial. No côndilo femoral medial, existem três pontos de referência ósseo que são importantes: o epicôndilo medial , o tubérculo adutor e o tubérculo gastrocnêmio. O epicôndilo medial é a proeminência mais distal e anterior . O tubérculo adutor está imediatamente proximal e posterior ao epicôndilo medial. O tubérculo gastrocnêmio está imediatamente distal e posterior ao tubérculo adutor.
Ligamentos e função biomecânica
O sMCL conecta o fêmur à tíbia. Ele se origina proximal e posteriormente ao epicôndilo medial (não diretamente no epicôndilo) e se divide em duas seções distintas. Uma seção tibial se conecta ao tecido mole, 1 cm distal à linha articular. A outra seção tibial se fixa diretamente à tíbia, anterior à crista tibial póstero-medial, 6 cm distalmente à linha articular. Este acessório distal é o mais forte dos dois e constitui o assoalho da bursa da pata anserina . A inserção tibial proximal do sMCL é o estabilizador primário para a força em valgo no joelho, enquanto a inserção tibial distal é o estabilizador primário da rotação externa a 30 ° de flexão do joelho .
O dMCL é um espessamento da face medial da cápsula ao redor do joelho. Ele se origina no fêmur 1 cm distal à origem do sMCL e se insere 3–4 mm distal à linha articular. Ele é executado paralelamente e abaixo do sMCL. O dMCL conecta-se diretamente ao menisco medial e, portanto, pode ser dividido em componentes do ligamento meniscofemoral e meniscotibial.
O ligamento meniscofemoral é mais longo que o ligamento meniscotibial, que é mais curto e mais espesso por natureza. O ligamento meniscofemoral é um estabilizador de rotação interna primário e um estabilizador de rotação externo secundário, ativado quando o sMCL falha. O ligamento meniscotibial atua para estabilizar secundariamente a rotação interna.
O POL (denominado por textos mais antigos: porção oblíqua do sMCL) é uma expansão fascial com três componentes principais: superficial, central (tibial) e capsular. O braço central é o mais forte e mais grosso. Ele se origina do tendão semimembranoso e se conecta anterior e distalmente ao tubérculo gastrocnêmio por meio da cápsula articular posterior. O LOP, portanto, não é uma estrutura autônoma, mas um espessamento da cápsula articular póstero-medial. Ele estabiliza a rotação interna do joelho em todos os graus de flexão, mas suporta a maior parte da carga quando é girado internamente em extensão total . Ele também atua como um estabilizador de rotação externo secundário.
O LPFM origina-se das fibras do músculo vasto medial oblíquo e se liga distalmente à face medial superior da patela. Este ligamento atua para manter a patela dentro do sulco troclear durante a flexão e extensão. Raramente é lesado por uma lesão medial do joelho, a menos que haja uma subluxação ou luxação patelar lateral concomitante .
Tendões e músculos
O tendão adutor magno se fixa ao côndilo femoral medial distal imediatamente posterior e proximal ao tubérculo adutor. Possui uma expansão fascial na face distal-medial que se liga ao tendão gastrocnêmio medial, braço capsular do POL e cápsula articular póstero-medial. O aspecto lateral distal espesso se fixa à crista supracondilar medial . O tendão adutor magno é um ponto de referência excelente e consistente porque raramente é lesado. O músculo vasto medial oblíquo percorre a região ântero-medial da coxa, fixando-se ao longo da borda anterior do adutor magno e ao tendão quadrado femoral . O tendão gastrocnêmio medial origina-se proximal e posterior ao tubérculo gastrocnêmio do côndilo femoral medial. Este é outro marco importante porque raramente é lesado e se fixa próximo ao braço capsular do LOP, ajudando assim o cirurgião a localizar a inserção femoral do LOP.
Diagnóstico
A maioria das lesões mediais do joelho são lesões ligamentares isoladas. A maioria dos pacientes relatará uma história de um golpe traumático na face lateral do joelho (causando uma força em valgo) ou uma força em valgo sem contato. Lesões agudas são muito mais fáceis de diagnosticar clinicamente, enquanto lesões crônicas podem ser menos aparentes devido à dificuldade de diferenciação de uma lesão lateral do joelho, possivelmente exigindo radiografias de estresse em valgo .
Exame físico
O exame físico deve sempre começar com uma inspeção visual da articulação para detectar quaisquer sinais externos de trauma. A palpação deve seguir com atenção especial ao derrame e à sensibilidade subjetiva durante o exame. O médico também deve avaliar o joelho contralateral (não lesionado) para observar quaisquer diferenças na aparência grosseira e pontos de referência. A palpação deve enfocar especificamente os aspectos meniscofemoral e meniscotibial do sMCL. Foi relatado que uma lesão em relação a outra tem implicações para a cura, portanto, a localização do local da lesão é benéfica. O teste da articulação do joelho deve ser feito usando as seguintes técnicas e os resultados comparados com o joelho normal contralateral:
- Estresse em valgo a 0 ° e 20 ° - Este teste coloca estresse direto nas estruturas mediais do joelho, reproduzindo o mecanismo de lesão. O teste de esforço em valgo é feito com o pacienteem decúbito dorsal na mesa de exame. A extremidade inferior, apoiada pelo examinador, é abduzida. Os dedos do examinador monitoram o espaço articular medial em busca de lacunas enquanto posiciona a mão oposta no tornozelo. O joelho é colocado em flexão de 20 °. O examinador então usa sua própria coxa como fulcro no joelho e aplica uma força em valgo (puxando o pé e o tornozelo para longe do corpo do paciente). A força é então usada para estabelecer a quantidade de espaçamento presente dentro da junta. Foi relatado que 20 ° de flexão é melhor para isolar o sMCL, permitindo ao médico estabelecer o grau da lesão (consulte a Classificação). Testes adicionais são feitos a 0 ° para determinar se uma lesão de Grau III está presente.
- Teste da gaveta ântero-medial - Este teste é realizado com o paciente em decúbito dorsal e o joelho flexionado em 80-90 °. O pé é girado externamente 10-15 ° e o examinador fornece uma força rotacional anterior e externa. A articulação pode então ser avaliada quanto à rotação ântero-medial da tíbia, tendo o cuidado de reconhecer a possibilidade deinstabilidade do canto posterolateral , dando resultados de teste rotacional semelhantes. Como sempre, compare o teste no joelho oposto.
- Teste de discagem (teste de rotação anteromedial) - Este teste deve ser executado com o paciente deitado em decúbito dorsal e prono . Quando o paciente está em decúbito dorsal, os joelhos devem ser flexionados 30 ° fora da mesa. A coxa é então estabilizada e o pé rotacionado externamente. O examinador observa se o tubérculo tibial do joelho afetado gira à medida que o pé gira, comparando-o com o joelho contralateral. Um teste positivo mostrará rotação de mais de 10-15 ° de rotação em comparação com o joelho oposto. Isso é mais facilmente avaliado com uma mão colocada sobre a tíbia durante o teste. Quando o paciente está deitado, o joelho é flexionado a 90 ° e ambos os pés são girados externamente e comparados, observando-se a diferença da articulação não lesada. Semelhante ao teste da gaveta ântero-medial, umteste falso positivo pode resultar de uma lesão no canto póstero-lateral. O teste em 30 ° e 90 ° ajuda a distinguir entre essas lesões: deve-se monitorar onde ocorre a rotação tibial (anteromedial ou póstero-lateral) na posição supina e também avaliar o espaçamento da linha articular medial ou lateral para diferenciar entre essas duas lesões.
Classificação
A classificação das lesões mediais do joelho depende da quantidade de lacuna no espaço da articulação medial encontrada no teste de estresse em valgo com o joelho em 20 ° de flexão. Lesões de grau I não apresentam instabilidade clínica e estão associadas apenas à sensibilidade, representando uma entorse leve . Lesões de grau II têm ampla sensibilidade sobre o joelho medial e apresentam alguma lacuna com um ponto final firme durante o teste de valgo; isso representa uma ruptura parcial dos ligamentos. Lesões de grau III apresentam ruptura ligamentar completa. Não haverá ponto final para o teste de estresse em valgo. A definição histórica quantificada dos graus I, II e III representou 0–5 mm, 5–10 mm e> 10 mm de gapping do compartimento medial, respectivamente. LaPrade et al. relataram, entretanto, que uma lesão simulada de sMCL de grau III mostrou apenas 3,2 mm de gapping do compartimento medial aumentado em comparação com o estado intacto. Além disso, com o joelho em extensão total, se o teste de estresse em valgo revelar mais de 1–2 mm de lacuna do compartimento medial presente, há suspeita de lesão concomitante do ligamento cruzado anterior (LCA) ou ligamento cruzado posterior (LCP).
Radiografias
As radiografias anterior-posterior (AP) são úteis para avaliar com segurança os marcos anatômicos normais. Imagens de AP de estresse em valgo bilateral podem mostrar uma diferença no gapping do espaço articular medial. Foi relatado que uma ruptura isolada de sMCL de grau III mostrará um aumento no gapping do compartimento medial de 1,7 mm a 0 ° de flexão do joelho e 3,2 mm a 20 ° de flexão do joelho, em comparação com o joelho contralateral. Além disso, uma ruptura ligamentar medial completa (sMCL, dMCL e POL) mostrará lacuna aumentada em 6,5 mm a 0 ° e 9,8 mm a 20 ° durante o teste de estresse em valgo. A síndrome de Pellegrini-Stieda também pode ser observada em radiografias AP. Esse achado se deve à calcificação do sMCL (ossificação heterotópica) causada pela ruptura crônica do ligamento.
Ressonância magnética
A ressonância magnética (MRI) pode ser útil na avaliação de uma lesão ligamentar no lado medial do joelho. Milewski et al. descobriu que a classificação de grau I a III pode ser vista na ressonância magnética. Com uma imagem de alta qualidade (1,5 tesla ou ímã de 3 tesla) e nenhum conhecimento prévio da história do paciente, os radiologistas musculoesqueléticos foram capazes de diagnosticar com precisão a lesão medial do joelho 87% das vezes. A ressonância magnética também pode mostrar contusões ósseas associadas na parte lateral do joelho, que um estudo mostra, ocorrem em quase metade das lesões mediais do joelho.
As ressonâncias magnéticas de joelho devem ser evitadas para dor no joelho sem sintomas mecânicos ou derrame e após resultados malsucedidos de um programa de reabilitação funcional.
Tratamento
O tratamento das lesões mediais do joelho varia de acordo com a localização e a classificação das lesões. O consenso de muitos estudos é que lesões isoladas de grau I, II e III geralmente são adequadas para protocolos de tratamento não operatório. Lesões agudas de grau III com lesões multiligamentares concomitantes ou luxação do joelho envolvendo lesão lateral medial devem ser submetidas a tratamento cirúrgico. Lesões crônicas de grau III também devem ser submetidas a tratamento cirúrgico se o paciente apresentar instabilidade rotacional ou instabilidade lateral.
Tratamento não operatório
O tratamento conservador de lesões isoladas mediais do joelho (graus I-III) começa com o controle do inchaço e proteção do joelho. O inchaço é bem controlado com envoltórios de repouso, gelo, elevação e compressão. A proteção pode ser realizada por meio de uma cinta articulada que se estabiliza contra tensões em varo e valgo, mas permite flexão e extensão completas. A órtese deve ser usada nas primeiras quatro a seis semanas de reabilitação , especialmente durante exercícios físicos para evitar traumas no ligamento em cicatrização. Os exercícios com bicicleta ergométrica são os exercícios recomendados para a amplitude de movimento ativa e devem ser aumentados conforme tolerado pelo paciente. Os movimentos laterais do joelho devem ser evitados. O paciente pode suportar peso conforme tolerado e deve realizar exercícios de fortalecimento do quadríceps junto com exercícios de amplitude de movimento . O período típico de retorno ao jogo para a maioria dos atletas com lesão medial do joelho de grau III submetidos a um programa de reabilitação é de 5 a 7 semanas.
Tratamento Operatório
Foi relatado que lesões graves do joelho mediais de grau III, agudas e crônicas, freqüentemente envolvem o sMCL em combinação com o LOP. O reparo ou reconstrução cirúrgica direta, portanto, deve ser realizado para ambos os ligamentos porque ambos desempenham um papel importante na estabilidade medial estática do joelho. A abordagem validada biomecanicamente é reconstruir o POL e ambas as divisões do sMCL.
Lágrimas Agudas Graves
Cirurgias envolvendo reparo direto (com ou sem aumento de um autoenxerto de isquiotibiais ), entre outras técnicas utilizadas anteriormente, não foram testadas biomecanicamente. Uma reconstrução anatômica do sMCL e POL foi validada biomecanicamente.
Instabilidade Crônica
As causas subjacentes da instabilidade medial crônica do joelho devem ser identificadas antes que a reconstrução cirúrgica seja realizada. Mais especificamente, os pacientes com alinhamento genu valgum (knock-kneed) devem ser avaliados e tratados com osteotomia (s) para estabelecer forças equilibradas nos ligamentos do joelho, evitando a falha prematura da reconstrução do ligamento cruzado concorrente. Esses pacientes devem ser reabilitados após a cura da osteotomia para que se possa verificar que eles ainda não apresentam limitações funcionais. Uma vez que o alinhamento adequado é alcançado, a reconstrução pode ser realizada.
Reconstrução anatômica medial do joelho
Esta técnica, descrita em detalhes por LaPrade et al., Usa dois enxertos em quatro túneis separados. Uma incisão é feita sobre o joelho medial 4 cm medial à patela, e estendida distalmente 7 a 8 cm além da linha articular, diretamente sobre os tendões do pé anserinus .
Dentro das bordas distais da incisão, os tendões semitendíneo e grácil são encontrados abaixo da fáscia do músculo sartório . A inserção tibial distal do sMCL pode ser encontrada sob esses tendões identificados, constituindo o assoalho da bursa da pata anserina, 6 cm distalmente à linha articular. Uma vez identificado, o tecido mole restante é removido do local de fixação. Um pino de ilhó é então perfurado através do local de fixação transversalmente à tíbia, garantindo que o ponto de partida esteja localizado na parte posterior do local para garantir melhores resultados biomecânicos . Sobre o pino do ilhó, um alargador de 7 mm (6 mm considerado em pacientes menores) é alargado a uma profundidade de 25 mm. Uma vez preparado, a atenção é direcionada ao preparo do túnel de reconstrução para a inserção tibial do LOP. Acima da inserção anterior do braço do tendão do músculo semimembranoso, a inserção tibial do braço central do LOP é identificada. Esta fixação é exposta fazendo-se uma pequena incisão paralela às fibras ao longo da borda posterior do braço anterior do tendão semimembranoso. Uma vez exposto, um pino de ilhó é perfurado através da tíbia em direção ao tubérculo de Gerdy (tíbia ântero-lateral). Depois de verificar o posicionamento anatômico correto do pino de ilhó, um alargador de 7 mm é usado sobre o pino para perfurar uma profundidade de túnel de 25 mm.
Movendo-se para as inserções femorais dos ligamentos, o primeiro passo é identificar o tendão do músculo adutor magno e seu local de inserção correspondente, próximo ao tubérculo adutor. Imediatamente distal e ligeiramente anterior a este tubérculo está a proeminência óssea do epicôndilo medial . O local de inserção do sMCL pode ser identificado ligeiramente proximal e posterior ao epicôndilo. Um pino de ilhó agora pode ser passado transversalmente através do fêmur neste local. O túnel neste local, no entanto, deve ser perfurado após a identificação do local de fixação do POL.
A próxima etapa de identificação da inserção do POL femoral é feita localizando o tubérculo do gastrocnêmio (2,6 mm distal e 3,1 mm anterior à inserção do tendão do gastrocnêmio medial no fêmur). Se a cápsula póstero-medial não estiver intacta, o local de inserção da POL está localizado 7,7 mm distal e 2,9 mm anterior ao tubérculo gastrocnêmio. Com a cápsula intacta, entretanto, uma incisão é feita ao longo da face posterior do sMCL, paralela às suas fibras. O braço central do LOP pode então ser encontrado em seu local de fixação femoral. Uma vez identificado, um pino de ilhó é passado transversalmente pelo fêmur. As distâncias entre o local de fixação femoral do POL e o sMCL (em média, 11 mm) devem agora ser medidas para verificar se os locais de fixação anatômicos foram identificados corretamente. Feito isso, os túneis femorais para sMCL e POL podem ser alargados a uma profundidade de 25 mm usando uma escareadora de 7 mm.
O próximo aspecto da cirurgia é a preparação e colocação dos enxertos de reconstrução. O preparo pode ser feito enquanto as demais etapas são realizadas por outro cirurgião ou assistente médico. O tendão do semitendíneo pode ser retirado com um removedor de isquiotibiais para uso como autoenxerto de reconstrução. O autoenxerto é seccionado em um comprimento de 16 cm para a reconstrução sMCL e 12 cm de comprimento para a reconstrução POL. Esses comprimentos também são usados se a cirurgia for feita com aloenxerto de cadáver . Os enxertos sMCL e POL são puxados para seus respectivos túneis femorais e cada um deles preso com um parafuso bioabsorvível canulado . Os enxertos são passados distalmente ao longo de seus cursos nativos até os anexos tibiais. O sMCL é passado sob a fáscia sartório (e quaisquer fibras sMCL restantes). Ambos os enxertos são passados (mas ainda não fixados) em seus respectivos túneis tibiais usando os pinos de ilhó existentes. Se a cirurgia simultânea do ligamento cruzado estiver em andamento, as reconstruções do ligamento cruzado são fixadas antes de proteger os ligamentos mediais.
A fixação do enxerto POL é feita em extensão total do joelho. O enxerto é bem apertado e fixado com um parafuso bioabsorvível. O joelho é então flexionado em 20 °. Certificando-se de que a tíbia permanece em rotação neutra, uma força em varo é usada para garantir que não haja abertura do compartimento medial do joelho. O enxerto sMCL é então apertado e fixado com um parafuso bioabsorvível.
A etapa final da fixação do ligamento de reconstrução é a inserção tibial proximal do sMCL. Essa fixação de tecido mole pode ser reproduzida com uma âncora de sutura colocada 12,2 mm distal à linha articular medial (localização média), diretamente medial ao braço anterior da fixação tibial semimembranosa. Uma vez que este aspecto do sMCL é fixado à âncora de sutura, o joelho é submetido a um teste de amplitude de movimento pelo médico para determinar a "zona segura" de movimento do joelho que é usada durante a reabilitação no primeiro dia pós-operatório (abaixo).
Reabilitação
- Reabilitação não operatória Conforme mencionado na seção Tratamento não operatório, os princípios da reabilitação são controlar o inchaço , proteger o joelho (órtese), reativar omúsculo quadríceps e restaurar a amplitude de movimento . O apoio precoce de peso é incentivado conforme tolerado, usando muletas o mínimo possível, com o objetivo de andar sem mancar. A bicicleta ergométrica é o exercício de amplitude de movimento preferido, estimulando o ligamento a cicatrizar mais rapidamente. O tempo na bicicleta e a resistência devem ser aumentados conforme tolerado pelo paciente. O movimento lateral deve ser restringido até depois de 3 a 4 semanas para permitir a cicatrização adequada. As atividades proprioceptivas e de equilíbrio podem progredir após o exame clínico ou as radiografias de estresse em valgo revelam a cura. Os atletas muitas vezes podem retomar todas as atividades dentro de 5 a 7 semanas após uma lesão isolada de sMCL.
- Reabilitação pós-operatória Os protocolos de reabilitação pós-operatória para lesões mediais do joelho reconstruídas ou reparadas se concentram na proteção dos ligamentos / enxertos, no controle do edema, na reativação do quadríceps e no estabelecimento da amplitude de movimento. Uma amplitude de movimento segura ("zona de segurança") deve ser medida pelo cirurgião no intra-operatório e transmitida ao especialista em reabilitação para evitar sobrecarregar os ligamentos durante a reabilitação. A amplitude de movimento passiva ideal é de 0 a 90 ° de flexão no primeiro dia de pós-operatório da cirurgia e deve ser seguida por 2 semanas, conforme tolerado, com meta de 130 ° de flexão ao final da 6ª semana. Para proteger os ligamentos reconstruídos recentemente, uma joelheira articulada deve ser usada. O inchaço deve ser tratado com crioterapia e compressão. A mobilização femoropatelar, a reativação do quadríceps e as frequentes bombas de tornozelo também são utilizadas logo após a cirurgia para prevenir a artrofibrose. A não sustentação do peso para o toque para baixo é recomendada durante as primeiras 6 semanas, progredindo para exercícios de cadeia cinética fechada depois disso. A bicicleta estacionária com resistência à luz também é iniciada em 2 semanas e pode ser aumentada conforme tolerado. A mecânica da marcha é abordada quando o paciente é capaz de suportar todo o seu peso. O paciente deve ser capaz de andar sem mancar ou desenvolver inchaço na articulação. A reabilitação só pode ocorrer na velocidade tolerada e a efusão deve ser monitorada e gerenciada em todos os momentos para garantir bons resultados. Uma vez que o movimento, a força e o equilíbrio são recuperados, osexercícios pliométricos e de agilidade são iniciados na 16ª semana. A caminhada rápida por 1 a 2 milhas deve ser bem tolerada antes que o paciente comece um programa de corrida. O retorno aos esportes pode ser avaliado neste ponto, desde que nenhum déficit funcional ou de estabilidade esteja presente. A reabilitação deve ser supervisionada por um especialista profissional trabalhando junto com o cirurgião . Os protocolos podem ser ajustados na presença de reconstruções ligamentares concomitantes ou osteotomias. As radiografias AP de estresse em valgo (mencionadas acima) são uma maneira excelente e econômica de monitorar os resultados pós-operatórios e o acompanhamento.
História
Durante os problemas na Irlanda do Norte , os paramilitares se consideraram agentes da lei em suas próprias áreas. Eles usaram tiroteios de punição de membros, comumente chamados de joelheiras , para punir pequenos criminosos e outros indivíduos cujo comportamento eles consideravam inaceitável. Se o crime foi considerado grave, a vítima também foi baleada nos tornozelos e cotovelos, deixando-os com seis ferimentos a bala (coloquialmente conhecido como pacote de seis). Aproximadamente 2.500 pessoas foram vítimas desses tiros punitivos durante o conflito. Aqueles que foram atacados carregavam consigo um estigma social .
As Brigadas Vermelhas , uma organização militante italiana , utilizaram esses disparos de punição para alertar seus oponentes. Eles usaram o método para punir pelo menos 75 pessoas até dezembro de 1978. Mais recentemente, esse tipo de tiro punitivo foi empregado pelo Hamas na Faixa de Gaza para silenciar seus oponentes políticos.
A Polícia de Bangladesh começou a bater os joelhos no país desde 2009 para punir a oposição e impedi-la de participar de protestos contra o governo. A Human Rights Watch (HRW) publicou um relatório sobre joelheiras em Bangladesh .
Pesquisa futura
Pesquisas futuras com relação às lesões mediais do joelho devem avaliar os resultados clínicos entre as diferentes técnicas de reconstrução. Determinar as vantagens e desvantagens dessas técnicas também seria benéfico para otimizar o tratamento.