Síndrome de falha nas costas - Failed back syndrome
A síndrome da falha nas costas ou síndrome pós-laminectomia é uma condição caracterizada por dor crônica após cirurgias nas costas . Muitos fatores podem contribuir para o início ou desenvolvimento de FBS, incluindo hérnia de disco espinhal residual ou recorrente , pressão pós-operatória persistente em um nervo espinhal, mobilidade articular alterada, hipermobilidade articular com instabilidade, tecido cicatricial ( fibrose ), depressão , ansiedade , insônia , descondicionamento muscular espinhal e até infecção por Cutibacterium acnes . Um indivíduo pode estar predisposto ao desenvolvimento de FBS devido a distúrbios sistêmicos como diabetes , doença autoimune e doença dos vasos sanguíneos periféricos (vascular) .
Os sintomas comuns associados à FBS incluem dor difusa, incômoda e dolorosa, envolvendo as costas ou as pernas. A sensibilidade anormal pode incluir dor aguda, em pontada e pontada nas extremidades. O termo "síndrome pós-laminectomia" é usado por alguns médicos para indicar a mesma condição da síndrome de falha nas costas.
Os tratamentos da síndrome pós-laminectomia incluem fisioterapia, estimulador neuromuscular elétrico microcorrente , bloqueios nervosos menores, estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), medicina comportamental , medicamentos antiinflamatórios não esteroidais (AINE), estabilizadores de membrana, antidepressivos , estimulação da medula espinhal e bomba de morfina intratecal. O uso de injeções esteróides epidurais pode ser minimamente útil em alguns casos. O uso anatômico direcionado de uma terapêutica anti-TNF antiinflamatória potente está sendo investigado.
O número de cirurgias da coluna vertebral varia em todo o mundo. Os Estados Unidos e a Holanda relatam o maior número de cirurgias da coluna, enquanto o Reino Unido e a Suécia relatam o menor. Recentemente, houve apelos para um tratamento cirúrgico mais agressivo na Europa. As taxas de sucesso da cirurgia da coluna vertebral variam por vários motivos.
Causa
Os pacientes que foram submetidos a uma ou mais operações na coluna lombar e continuam a sentir dor depois podem ser divididos em dois grupos. O primeiro grupo compreende aqueles para os quais a cirurgia não foi realmente indicada ou a cirurgia realizada provavelmente não alcançou o resultado desejado, e aqueles para os quais a cirurgia foi indicada, mas que tecnicamente não alcançou o resultado pretendido. Pacientes cujas queixas de dor são de natureza radicular têm melhores chances de um bom resultado do que aqueles cujas queixas de dor se limitam a dores nas costas.
O segundo grupo inclui pacientes que tiveram operações incompletas ou inadequadas. A estenose da coluna lombar pode passar despercebida, especialmente quando está associada à protrusão ou hérnia de disco. A remoção de um disco, embora não resolva a presença subjacente de estenose, pode levar a resultados decepcionantes. Ocasionalmente, ocorre operação no nível errado, assim como falha em reconhecer um fragmento de disco extrudado ou sequestrado. A exposição cirúrgica inadequada ou inadequada pode levar a outros problemas em não se chegar à patologia subjacente. Hakelius relatou uma incidência de 3% de danos graves à raiz do nervo.
Em 1992, Turner et al. publicou uma pesquisa com 74 artigos de periódicos que relataram os resultados após a descompressão para estenose espinhal. Resultados bons a excelentes foram, em média, relatados por 64% dos pacientes. Houve, no entanto, uma grande variação nos resultados relatados. Houve melhor resultado em pacientes que apresentaram espondilolistese degenerativa. Um estudo desenhado de forma semelhante por Mardjekto et al. descobriram que uma artrodese espinhal concomitante (fusão) teve uma taxa de sucesso maior. Herron e Trippi avaliaram 24 pacientes, todos com espondilolistese degenerativa tratada apenas com laminectomia. No seguimento variando entre 18 e 71 meses após a cirurgia, 20 dos 24 pacientes relataram bom resultado. Epstein relatou sobre 290 pacientes tratados ao longo de um período de 25 anos. Excelentes resultados foram obtidos em 69% e bons resultados em 13%. Esses relatórios otimistas não se correlacionam com as taxas de "retorno a empregos competitivos", que em sua maioria são sombrios na maioria das séries de cirurgia espinhal.
Nas últimas duas décadas, houve um aumento dramático na cirurgia de fusão nos EUA: em 2001 mais de 122.000 fusões lombares foram realizadas, um aumento de 22% em relação a 1990 em fusões por 100.000 habitantes, aumentando para uma estimativa de 250.000 em 2003 e 500.000 em 2006. Em 2003, a conta nacional de hardware para fusão foi estimada em US $ 2,5 bilhões por ano. Para pacientes com dor contínua após a cirurgia, que não é devido às complicações ou condições acima, os médicos intervencionistas falam da necessidade de identificar o "gerador de dor", isto é, a estrutura anatômica responsável pela dor do paciente. Para ser eficaz, o cirurgião deve operar na estrutura anatômica correta, mas muitas vezes não é possível determinar a origem da dor. A razão para isso é que muitos pacientes com dor crônica geralmente apresentam protuberâncias de disco em vários níveis da coluna vertebral e o exame físico e os estudos de imagem são incapazes de identificar a origem da dor. Além disso, a própria fusão espinhal , particularmente se mais de um nível espinhal for operado, pode resultar em "degeneração do segmento adjacente". Acredita-se que isso ocorra porque os segmentos fundidos podem resultar em forças de torção e tensão aumentadas transmitidas aos discos intervertebrais localizados acima e abaixo das vértebras fundidas. Essa patologia é uma das razões por trás do desenvolvimento de discos artificiais como uma possível alternativa à cirurgia de fusão. Mas os cirurgiões de fusão argumentam que a fusão espinhal é mais testada pelo tempo, e os discos artificiais contêm hardware de metal que dificilmente durará tanto quanto o material biológico sem se estilhaçar e deixar fragmentos de metal no canal espinhal. Estes representam diferentes escolas de pensamento . (Veja a discussão sobre substituição de disco infra.)
Outra consideração altamente relevante é o crescente reconhecimento da importância da "radiculite química" na geração de dores nas costas . O foco principal da cirurgia é remover a "pressão" ou reduzir a compressão mecânica em um elemento neural: a medula espinhal ou uma raiz nervosa . Mas é cada vez mais reconhecido que a dor nas costas, em vez de ser devida apenas à compressão, pode ser devida inteiramente à inflamação química da raiz nervosa. É sabido há várias décadas que as hérnias de disco resultam em uma inflamação maciça da raiz nervosa associada. Nos últimos cinco anos, evidências crescentes apontaram para um mediador inflamatório específico dessa dor. Essa molécula inflamatória, chamada fator de necrose tumoral alfa (TNF), é liberada não apenas pelo disco herniado ou protuberante, mas também em casos de ruptura de disco (ruptura anular), por articulações facetárias e na estenose espinhal . Além de causar dor e inflamação, o TNF também pode contribuir para a degeneração do disco. Se a causa da dor não for compressão, mas sim inflamação mediada por TNF, então isso pode explicar por que a cirurgia pode não aliviar a dor e pode até exacerbar, resultando em FBSS.
Papel da articulação sacroilíaca (SIJ) na dor lombar (LBP)
Uma revisão de 2005 por Cohen concluiu, 'A articulação SI é um gerador de dor real, embora subestimado em cerca de 15% a 25% dos pacientes com dor lombar axial'. Estudos de Ha, et al., Mostram que a incidência de degeneração da articulação SI em cirurgia de fusão pós-lombar é de 75% em 5 anos após a cirurgia, com base em imagens. Estudos de DePalma e Liliang, et al., Demonstram que 40–61% dos pacientes pós-fusão lombar eram sintomáticos para disfunção da articulação SI com base em bloqueios diagnósticos.
Fumar
Estudos recentes têm mostrado que fumantes de cigarro fracassam rotineiramente em todas as cirurgias da coluna, se o objetivo dessa cirurgia for a redução da dor e do prejuízo. Muitos cirurgiões consideram o tabagismo uma contra - indicação absoluta à cirurgia da coluna vertebral. A nicotina parece interferir no metabolismo ósseo por meio da resistência induzida à calcitonina e diminuição da função osteoblástica. Também pode restringir o diâmetro dos vasos sanguíneos pequenos, levando ao aumento da formação de cicatrizes.
Existe uma associação entre tabagismo, dores nas costas e síndromes de dor crônica de todos os tipos.
Em um relatório de 426 pacientes de cirurgia espinhal na Dinamarca, o tabagismo demonstrou ter um efeito negativo na fusão e na satisfação geral do paciente, mas nenhuma influência mensurável no resultado funcional.
Há uma validação da suposição hipotética de que a cessação do tabagismo no pós-operatório ajuda a reverter o impacto do tabagismo no resultado após a fusão espinhal. Se os pacientes param de fumar no período pós-operatório imediato, há um impacto positivo no sucesso.
O tabagismo regular na adolescência foi associado à dor lombar em adultos jovens. Anos-maço de tabagismo mostraram uma relação exposição-resposta entre as meninas.
Um estudo recente sugeriu que o tabagismo afeta negativamente os níveis séricos de hidrocodona . Os médicos prescritores devem estar cientes de que, em alguns fumantes de cigarros, os níveis séricos de hidrocodona podem não ser detectáveis.
Em um estudo da Dinamarca que revisou vários relatos na literatura, concluiu-se que o tabagismo deve ser considerado um indicador de risco fraco e não uma causa de dor lombar. Em vários estudos epidemiológicos, foi relatada uma associação entre tabagismo e dor lombar, mas as variações na abordagem e nos resultados do estudo tornam essa literatura difícil de conciliar. Em um estudo massivo de 3.482 pacientes submetidos à cirurgia da coluna lombar da National Spine Network, as comorbidades de (1) tabagismo, (2) compensação, (3) saúde geral deficiente relatada por si mesmo e (4) fatores psicológicos pré-existentes foram preditivos em um alto risco de falha. O acompanhamento foi realizado em 3 meses e um ano após a cirurgia. Os transtornos depressivos pré-operatórios tendem a não evoluir bem.
O tabagismo demonstrou aumentar a incidência de infecção pós-operatória, bem como diminuir as taxas de fusão. Um estudo mostrou que 90% das infecções pós-operatórias ocorreram em fumantes, bem como mionecrose (destruição muscular) ao redor da ferida.
Patologia
Antes do advento da tomografia computadorizada, a patologia da síndrome da coluna lombar era difícil de entender. A tomografia computadorizada em conjunto com a mielografia metrizamida no final dos anos 1960 e 1970 permitiu a observação direta dos mecanismos envolvidos nas falhas pós-operatórias. Seis condições patológicas distintas foram identificadas:
- Hérnia de disco recorrente ou persistente
- Estenose espinal
- Infecção pós-operatória
- Fibrose pós-operatória peridural
- Aracnoidite adesiva
- Lesão do nervo
Hérnia de disco recorrente ou persistente
A remoção de um disco em um nível pode levar à hérnia de disco em um nível diferente em um momento posterior. Mesmo a excisão cirúrgica mais completa do disco ainda deixa 30–40% do disco, que não pode ser removido com segurança. Este disco retido pode voltar a hérnia algum tempo após a cirurgia. Praticamente todas as estruturas principais no abdômen e no espaço retroperitoneal posterior foram feridas, em algum ponto, pela remoção dos discos por meio de procedimentos cirúrgicos de laminectomia / discectomia posterior. A mais proeminente delas é uma laceração da veia ilíaca interna esquerda, que fica próxima à porção anterior do disco. Em alguns estudos, a dor recorrente no mesmo padrão radicular ou em um padrão diferente pode chegar a 50% após a cirurgia de disco. Muitos observadores notaram que a causa mais comum de uma síndrome de coluna lombar é causada por hérnia de disco recorrente no mesmo nível originalmente operado. Uma remoção rápida em uma segunda cirurgia pode ser curativa. O quadro clínico de uma hérnia de disco recorrente geralmente envolve um intervalo sem dor significativo. No entanto, podem faltar achados físicos e uma boa história é necessária. O período de tempo para o surgimento de novos sintomas pode ser curto ou longo. Os sinais de diagnóstico, como o teste de elevação da perna estendida , podem ser negativos mesmo se houver patologia real. A presença de um mielograma positivo pode representar uma nova hérnia de disco, mas também pode ser um indicativo de uma situação de cicatriz pós-operatória simplesmente imitando um novo disco. As novas técnicas de imagem de ressonância magnética esclareceram um pouco esse dilema. Por outro lado, um disco recorrente pode ser difícil de detectar na presença de cicatrizes pós-operatórias. A mielografia é inadequada para avaliar completamente o paciente quanto à doença discal recorrente, sendo necessária uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética. A medição da densidade do tecido pode ser útil.
Mesmo que as complicações da laminectomia para hérnia de disco possam ser significativas, uma série recente de estudos envolvendo milhares de pacientes publicados sob os auspícios da Dartmouth Medical School concluiu no acompanhamento de quatro anos que aqueles que se submeteram à cirurgia para uma hérnia de disco lombar obtiveram maior melhora do que pacientes tratados não operativamente em todos os desfechos primários e secundários, exceto status de trabalho.
Estenose espinal
A estenose espinhal pode ser uma complicação tardia após laminectomia para hérnia de disco ou quando a cirurgia foi realizada para a condição patológica primária de estenose espinhal. No Estudo Maine, entre os pacientes com estenose da coluna lombar que completaram 8 a 10 anos de acompanhamento, o alívio da dor lombar, a melhora dos sintomas predominantes e a satisfação com o estado atual foram semelhantes em pacientes inicialmente tratados com cirurgia ou sem cirurgia. No entanto, o alívio da dor nas pernas e um maior estado funcional relacionado às costas continuaram a favorecer aqueles que inicialmente receberam tratamento cirúrgico.
Um grande estudo de estenose espinhal da Finlândia descobriu que os fatores prognósticos para a capacidade de trabalhar após a cirurgia foram a capacidade de trabalhar antes da cirurgia, idade inferior a 50 anos e nenhuma cirurgia nas costas anterior. O resultado de muito longo prazo (tempo médio de acompanhamento de 12,4 anos) foi de excelente a bom em 68% dos pacientes (59% mulheres e 73% homens). Além disso, no acompanhamento longitudinal, o resultado melhorou entre 1985 e 1991. Nenhuma complicação especial foi manifestada durante este tempo de acompanhamento de muito longo prazo. Os pacientes com bloqueio total ou subtotal na mielografia pré-operatória obtiveram o melhor resultado. Além disso, os pacientes com estenose de bloqueio melhoraram significativamente seu resultado no acompanhamento longitudinal. A estenose pós-operatória observada na tomografia computadorizada (TC) foi observada em 65% dos 90 pacientes, e foi grave em 23 pacientes (25%). No entanto, esta descompressão cirúrgica bem-sucedida ou malsucedida não se correlacionou com a incapacidade subjetiva do paciente, capacidade de locomoção ou intensidade da dor. A cirurgia anterior nas costas teve um forte efeito de piora nos resultados cirúrgicos. Esse efeito foi muito claro em pacientes com bloqueio total na mielografia pré-operatória. O resultado cirúrgico de um paciente com cirurgia anterior nas costas foi semelhante ao de um paciente sem cirurgia anterior nas costas quando o intervalo de tempo entre as duas últimas operações foi superior a 18 meses.
Os achados pós-operatórios de estenose por ressonância magnética são provavelmente de valor limitado em comparação com os sintomas experimentados pelos pacientes. A percepção de melhora dos pacientes teve uma correlação muito mais forte com o resultado cirúrgico em longo prazo do que os achados estruturais vistos na ressonância magnética pós-operatória. Os achados degenerativos tiveram um efeito maior na capacidade de locomoção dos pacientes do que os achados estenóticos.
A estenose radiológica pós-operatória foi muito comum em pacientes operados por estenose da coluna lombar, mas isso não se correlacionou com o resultado clínico. O clínico deve ser cauteloso ao reconciliar os sinais e sintomas clínicos com os achados da tomografia computadorizada pós-operatória em pacientes operados de estenose espinhal lombar.
Um estudo da Universidade de Georgetown relatou cem pacientes submetidos à cirurgia descompressiva para estenose lombar entre 1980 e 1985. Quatro pacientes com estenose pós-fusão foram incluídos. Um período de acompanhamento de 5 anos foi alcançado em 88 pacientes. A média de idade foi de 67 anos e 80% tinham mais de 60 anos. Havia uma alta incidência de doenças médicas coexistentes, mas a principal deficiência era estenose lombar com envolvimento neurológico. Inicialmente, houve uma alta incidência de sucesso, mas a recorrência do envolvimento neurológico e a persistência da dor lombar levaram a um número crescente de falhas. Em 5 anos, esse número atingiu 27% do pool de população disponível, sugerindo que a taxa de falha poderia chegar a 50% dentro da expectativa de vida projetada da maioria dos pacientes. Das 26 falhas, 16 foram secundárias a envolvimento neurológico renovado, que ocorreu em novos níveis de estenose em oito e recorrência de estenose em níveis operatórios em oito. A reoperação foi bem-sucedida em 12 desses 16 pacientes, mas dois necessitaram de uma terceira operação. A incidência de espondilolistese em 5 anos foi maior nas falhas cirúrgicas (12 de 26 pacientes) do que nos sucessos cirúrgicos (16 de 64). A estenose espondilolistética tendeu a recorrer dentro de alguns anos após a descompressão. Por causa da idade e doenças associadas, a fusão pode ser difícil de alcançar neste grupo.
Infecção pós-operatória
Uma pequena minoria de pacientes cirúrgicos lombares desenvolverá uma infecção pós-operatória. Na maioria dos casos, isso é uma complicação grave e não é um bom presságio para uma eventual melhoria ou empregabilidade futura. Relatórios da literatura cirúrgica indicam uma taxa de infecção de 0% a quase 12%. A incidência de infecção tende a aumentar conforme a complexidade do procedimento e o tempo de operação aumentam. O uso de implantes de metal (instrumentação) tende a aumentar o risco de infecção. Os fatores associados ao aumento da infecção incluem diabetes mellitus, obesidade, desnutrição, tabagismo, infecção anterior, artrite reumatóide e imunodeficiência. A infecção prévia da ferida deve ser considerada uma contra-indicação para qualquer cirurgia espinhal posterior, uma vez que a probabilidade de melhorar esses pacientes com mais cirurgias é pequena. A profilaxia antimicrobiana (administração de antibióticos durante ou após a cirurgia antes do início da infecção) reduz a taxa de infecção do sítio cirúrgico na cirurgia da coluna lombar, mas existe uma grande variação em relação ao seu uso. Em um estudo japonês, utilizando as recomendações do Centro de Controle de Doenças para profilaxia antibiótica, foi observada uma taxa geral de 0,7% de infecção, com um grupo de antibiótico de dose única tendo uma taxa de infecção de 0,4% e uma taxa de infecção de antibióticos de dosagem múltipla de 0,8%. Os autores já haviam usado antibióticos profiláticos por 5 a 7 dias de pós-operatório. Com base nas diretrizes do Centro de Controle e Prevenção de Doenças, sua profilaxia antibiótica foi alterada apenas para o dia da cirurgia. Concluiu-se que não houve diferença estatística na taxa de infecção entre os dois protocolos de antibióticos diferentes. Com base na diretriz do CDC, uma única dose de antibiótico profilático se mostrou eficaz na prevenção de infecção em cirurgias de coluna lombar.
Fibrose pós-operatória peridural
A cicatriz epidural após uma laminectomia para excisão de disco é uma característica comum durante a reoperação para ciática recorrente ou radiculopatia. Quando a cicatriz está associada a hérnia de disco e / ou estenose espinhal recorrente, é relativamente comum, ocorrendo em mais de 60% dos casos. Por um tempo, teorizou-se que a colocação de um enxerto de gordura sobre a dura-máter poderia prevenir a cicatrização pós-operatória. No entanto, o entusiasmo inicial diminuiu nos últimos anos. Em uma laminectomia extensa envolvendo 2 ou mais vértebras, a cicatrização pós-operatória é a norma. É mais freqüentemente visto ao redor das raízes nervosas L5 e S1.
Aracnoidite adesiva
A cicatriz fibrosa também pode ser uma complicação no espaço subaracnóideo. É notoriamente difícil de detectar e avaliar. Antes do desenvolvimento da ressonância magnética , a única maneira de verificar a presença de aracnoidite era abrindo a dura-máter. Nos dias de tomografia computadorizada e pantopaque e, posteriormente, mielografia Metrizamide , a presença de aracnoidite podia ser especulada com base nos achados radiográficos. Freqüentemente, a mielografia antes da introdução da Metrizamida era a causa da aracnoidite. Também pode ser causada pela pressão de longo prazo provocada por uma hérnia de disco grave ou estenose espinhal. A presença de cicatriz peridural e aracnoidite no mesmo paciente é provavelmente bastante comum. Aracnoidite é um termo amplo que denota inflamação das meninges e do espaço subaracnoide. Existem várias causas, incluindo processos infecciosos, inflamatórios e neoplásicos. As causas infecciosas incluem agentes bacterianos, virais, fúngicos e parasitários. Os processos inflamatórios não infecciosos incluem cirurgia, hemorragia intratecal e a administração de agentes intratecais (dentro do canal dural), como meio de contraste mielográfico, anestésicos (por exemplo, cloroprocaína ) e esteróides (por exemplo, Depo-Medrol, Kenalog). Ultimamente, a aracnoidite iatrogênica tem sido atribuída à terapia de injeção epidural de esteróides mal posicionada quando administrada acidentalmente por via intratecal. Os conservantes e agentes de suspensão encontrados em todos os esteróides injetáveis, que não são indicados para administração epidural pela Food & Drug Administration dos EUA devido a relatos de eventos adversos graves, incluindo aracnoidite, paralisia e morte, foram agora diretamente relacionados ao início da doença após o estágio inicial de meningite química. A neoplasia inclui a disseminação hematogênica de tumores sistêmicos, como carcinoma de mama e de pulmão, melanoma e linfoma não-Hodgkin. A neoplasia também inclui a disseminação direta do líquido cefalorraquidiano (LCR) de tumores primários do sistema nervoso central (SNC), como glioblastoma multiforme , meduloblastoma , ependimoma e carcinoma do plexo coróide . A rigor, a causa mais comum de aracnoidite na síndrome da coluna lombar não é infecciosa ou de câncer. É devido a cicatrizes inespecíficas secundárias à cirurgia ou à patologia subjacente.
Lesão no nervo
A laceração de uma raiz nervosa ou dano de cautério ou tração podem causar dor crônica, mas isso pode ser difícil de determinar. A compressão crônica da raiz nervosa por um agente persistente como disco, osso (osteófito) ou cicatrizes também pode danificar permanentemente a raiz nervosa. A cicatriz epidural causada pela patologia inicial ou ocorrendo após a cirurgia também pode contribuir para a lesão do nervo. Em um estudo de pacientes com falha nas costas, a presença de patologia foi observada no mesmo local que o nível da cirurgia realizada em 57% dos casos. Os demais casos desenvolveram patologia em outro nível, ou no lado oposto, mas no mesmo nível em que a cirurgia foi realizada. Em teoria, todos os pacientes com falha nas costas apresentam algum tipo de lesão ou dano nervoso que leva à persistência dos sintomas após um tempo razoável de cura.
Diagnóstico
Evitando síndrome pós-laminectomia / laminotomia
Procedimentos menores que não removem osso (como discectomia endoscópica transforaminal e reconfiguração) não causam síndrome pós-laminectomia / laminotomia.
Gestão
A síndrome da coluna lombar (FBS) é uma complicação bem conhecida da cirurgia da coluna lombar. Pode resultar em dor crônica e incapacidade, muitas vezes com consequências emocionais e financeiras desastrosas para o paciente. Muitos pacientes são tradicionalmente classificados como "aleijados da coluna" e são condenados a uma vida de tratamento narcótico de longo prazo com poucas chances de recuperação. Apesar do extenso trabalho nos últimos anos, a SFB continua sendo um transtorno desafiador e caro.
Opioides
Um estudo com pacientes com dor crônica da Universidade de Wisconsin descobriu que a metadona é mais conhecida por seu uso no tratamento da dependência de opióides, mas a metadona também fornece analgesia eficaz. Os pacientes que apresentam alívio inadequado da dor ou efeitos colaterais intoleráveis com outros opioides ou que sofrem de dor neuropática podem se beneficiar de uma transição para metadona como seu agente analgésico. Os efeitos adversos, particularmente depressão respiratória e morte, tornam um conhecimento fundamental das propriedades farmacológicas da metadona essencial para o provedor que considera a metadona como terapia analgésica para um paciente com dor crônica.
Seleção de paciente
Pacientes que têm dor ciática (dor nas costas, irradiando-se da nádega para a perna) e achados clínicos claros de uma perda identificável do nervo radicular causada por uma hérnia de disco terão um curso pós-operatório melhor do que aqueles que simplesmente têm dor lombar. Se uma hérnia de disco específica que causa pressão em uma raiz nervosa não puder ser identificada, os resultados da cirurgia provavelmente serão decepcionantes. Pacientes envolvidos em indenizações trabalhistas, litígios de responsabilidade civil ou outros sistemas de compensação tendem a se sair mal após a cirurgia. A cirurgia para estenose espinhal geralmente tem um bom resultado, se a cirurgia for feita de forma extensa e feita dentro do primeiro ano ou depois do aparecimento dos sintomas.
Oaklander e North definem a síndrome de falha nas costas como um paciente com dor crônica após um ou mais procedimentos cirúrgicos na coluna. Eles delinearam essas características da relação entre o paciente e o cirurgião:
- O paciente exige cada vez mais do cirurgião o alívio da dor. O cirurgião pode sentir uma grande responsabilidade em fornecer um remédio quando a cirurgia não atingiu os objetivos desejados.
- O paciente fica cada vez mais irritado com o fracasso e pode se tornar litigioso.
- Há uma escalada de analgésicos narcóticos que podem ser habituantes ou viciantes.
- Diante dos caros tratamentos conservadores que provavelmente falharão, o cirurgião é persuadido a tentar uma nova cirurgia, embora provavelmente também fracasse.
- A probabilidade de retorno ao emprego remunerado diminui com o aumento da duração da deficiência.
- Os incentivos financeiros para permanecer com deficiência podem ser vistos como compensando o incentivo para se recuperar.
Na ausência de uma fonte financeira para invalidez ou compensação do trabalhador, outras características psicológicas podem limitar a capacidade do paciente de se recuperar da cirurgia. Alguns pacientes são simplesmente infelizes e se enquadram na categoria de "dor crônica", apesar de seu desejo de recuperação e dos melhores esforços dos médicos envolvidos em seu tratamento. Mesmo as formas menos invasivas de cirurgia não são uniformemente bem-sucedidas; aproximadamente 30.000–40.000 pacientes com laminectomia não obtêm alívio da sintomatologia ou recorrência dos sintomas. Outra forma menos invasiva de cirurgia da coluna, a cirurgia discal percutânea, relatou taxas de revisão de até 65%. Não é nenhuma surpresa, portanto, que o FBSS é uma preocupação médica significativa que merece mais pesquisas e atenção por parte das comunidades médicas e cirúrgicas.
Substituição total do disco
A substituição total do disco lombar foi originalmente projetada para ser uma alternativa à artrodese lombar (fusão). O procedimento foi recebido com grande entusiasmo e expectativas aumentadas tanto nos Estados Unidos quanto na Europa. No final de 2004, a primeira substituição total de disco lombar recebeu a aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos . Mais experiência existia na Europa. Desde então, a empolgação inicial deu lugar ao ceticismo e à preocupação. Várias taxas de falha e estratégias para revisão da substituição total do disco foram relatadas.
O papel da substituição artificial ou total do disco no tratamento de distúrbios da coluna permanece mal definido e obscuro. A avaliação de qualquer nova técnica é difícil ou impossível porque a experiência do médico pode ser mínima ou inexistente. As expectativas do paciente podem ser distorcidas. Tem sido difícil estabelecer indicações claras para a substituição do disco artificial. Pode não ser um procedimento de substituição ou alternativa à fusão, uma vez que estudos recentes mostraram que 100% dos pacientes com fusão tinham uma ou mais contra-indicações para a substituição do disco. O papel da substituição do disco deve vir de novas indicações não definidas na literatura atual ou de um relaxamento das contra-indicações atuais.
Um estudo de Regan descobriu que o resultado da substituição foi o mesmo em L4-5 e L5-S1 com o disco de CHARITE. No entanto, o ProDisc II teve resultados mais favoráveis em L4-5 em comparação com L5-S1.
Uma idade mais jovem foi preditiva de um melhor resultado em vários estudos. Em outros, foi considerado um preditor negativo ou sem valor preditivo. Pacientes mais velhos podem ter mais complicações.
A cirurgia anterior da coluna vertebral tem efeitos mistos na substituição do disco. Tem sido relatado como negativo em vários estudos. Foi relatado que não teve efeito em outros estudos. Muitos estudos são simplesmente inconclusivos. As evidências existentes não permitem tirar conclusões definitivas sobre o status da substituição do disco no momento.
Estimulação elétrica
Muitos pacientes com dor nas costas são significativamente prejudicados por dores crônicas nas costas e nas pernas. Muitos deles serão tratados com alguma forma de estimulação elétrica. Pode ser um dispositivo de estimulação elétrica nervosa transcutânea colocado na pele sobre as costas ou um estimulador de nervo implantado nas costas com sondas elétricas que tocam diretamente a medula espinhal. Além disso, alguns pacientes com dor crônica utilizam adesivos de fentanil ou narcóticos. Esses pacientes geralmente são gravemente comprometidos e não é realista concluir que a aplicação de neuroestimulação reduzirá esse comprometimento. Por exemplo, é duvidoso que a neuroestimulação melhore o paciente o suficiente para retornar a um emprego competitivo. A neuroestimulação é paliativa . As unidades TENS funcionam bloqueando a neurotransmissão, conforme descrito pela teoria da dor de Melzack e Wall. As taxas de sucesso para neuroestimulação implantada foram relatadas como sendo de 25% a 55%. O sucesso é definido como uma diminuição relativa da dor.
Quiropraxia
Uma série limitada de casos mostrou melhora em pacientes com cirurgia malsucedida nas costas que foram tratados com tratamento quiroprático.
Prognóstico
De acordo com as regras promulgadas pelos títulos II e XVI da Lei de Previdência Social dos Estados Unidos , radiculopatia crônica, aracnoidite e estenose espinhal são reconhecidas como condições incapacitantes na Listagem 1.04 A (radiculopatia), 1.04 B (aracnoidite) e 1.04 C (estenose espinhal).
Volte ao trabalho
Em um estudo canadense inovador, Waddell et al. informou sobre o valor da repetição da cirurgia e do retorno ao trabalho nos casos de compensação do trabalhador. Eles concluíram que os trabalhadores que se submetem à cirurgia de coluna demoram mais para retornar ao trabalho. Uma vez que duas cirurgias de coluna são realizadas, poucos ou nenhum retornam a um emprego lucrativo de qualquer tipo. Depois de duas cirurgias na coluna, a maioria das pessoas no sistema de compensação do trabalhador não ficará melhor com mais cirurgias. A maioria ficará pior após uma terceira cirurgia.
Episódios de dor nas costas associados a acidentes de trabalho no cenário de compensação do trabalhador são geralmente de curta duração. Cerca de 10% desses episódios não serão simples e degenerarão em condições de dor nas costas crônicas e incapacitantes, mesmo se a cirurgia não for realizada.
Foi levantada a hipótese de que a insatisfação com o trabalho e a percepção individual das demandas físicas estão associadas a um maior tempo de recuperação ou a um maior risco de não recuperação. Fatores individuais de trabalho psicológico e social, bem como as relações trabalhador-empregador, também podem estar associados ao tempo e às taxas de recuperação.
Um estudo finlandês de retorno ao trabalho em pacientes com estenose espinhal tratados por cirurgia constatou que: (1) nenhum dos pacientes que se aposentou antes da operação voltou a trabalhar depois. (2) As variáveis que predisseram a capacidade pós-operatória para o trabalho para mulheres foram: estar apto para o trabalho no momento da operação, idade <50 anos no momento da operação e duração dos sintomas de estenose espinhal lombar <2 anos. (3) Para os homens, essas variáveis foram: estar apto para o trabalho no momento da operação, idade <50 anos no momento da operação, nenhuma cirurgia anterior e extensão do procedimento cirúrgico igual ou inferior a uma laminectomia . A capacidade de trabalho de mulheres e homens não difere após a operação de estenose espinhal lombar. Se o objetivo é maximizar a capacidade de trabalho, então, quando uma operação de estenose da coluna lombar é indicada, ela deve ser realizada sem demora. Em pacientes com estenose espinhal lombar com> 50 anos de idade e em licença médica, não é realista esperar que eles retornem ao trabalho. Portanto, após um procedimento cirúrgico tão extenso, a reeducação dos pacientes para trabalhos mais leves poderia aumentar as chances desses pacientes retornarem ao trabalho.
Em um estudo finlandês relacionado, um total de 439 pacientes operados de estenose espinhal lombar durante o período de 1974–1987 foram reexaminados e avaliados para trabalho e capacidade funcional aproximadamente 4 anos após a cirurgia descompressiva. A capacidade de trabalhar antes ou depois da operação e um histórico de nenhuma cirurgia anterior nas costas foram variáveis preditivas de um bom resultado. Antes da operação, 86 pacientes estavam trabalhando, 223 pacientes estavam em licença médica e 130 pacientes estavam aposentados. Após a operação, 52 dos pacientes empregados e 70 dos desempregados voltaram ao trabalho. Nenhum dos pacientes aposentados voltou ao trabalho. Capacidade de trabalhar no pré-operatório, idade inferior a 50 anos no momento da operação e a ausência de cirurgia nas costas anteriores previam capacidade de trabalho pós-operatória.
Um relatório da Bélgica observou que os pacientes retornam ao trabalho em média 12 a 16 semanas após a cirurgia de hérnia de disco lombar. No entanto, existem estudos que dão crédito ao valor de um estímulo precoce para o retorno ao trabalho e realização de atividades normais após uma discectomia limitada. Na avaliação de acompanhamento, verificou-se que nenhum paciente havia mudado de emprego por causa de dores nas costas ou nas pernas. Quanto mais cedo for feita a recomendação para retornar ao trabalho e realizar as atividades normais, maior será a probabilidade de o paciente acatá-la. Pacientes com problemas de coluna incapacitantes em curso têm baixa prioridade de retorno ao trabalho. A probabilidade de retorno ao trabalho diminui à medida que aumenta o tempo de folga. Isso é especialmente verdadeiro na Bélgica, onde 20% dos indivíduos não retomaram as atividades de trabalho após a cirurgia de hérnia de disco da coluna lombar.
Na Bélgica, os consultores médicos das caixas de doença desempenham juridicamente um papel importante na avaliação da capacidade de trabalho e nas medidas de reabilitação médica dos trabalhadores cuja aptidão para o trabalho está comprometida ou diminuída por motivos de saúde. As medidas estão previstas na legislação de doença e invalidez. Eles estão de acordo com o princípio de prevenção de incapacidades de longo prazo. A experiência dos autores mostra que essas medidas não são adaptadas de forma consistente na prática médica. A maioria dos conselheiros médicos está se concentrando puramente na avaliação dos danos corporais, deixando pouco ou nenhum tempo para os esforços de reabilitação. Em muitos outros países, a avaliação da capacidade de trabalho é feita por médicos da previdência social com tarefas comparáveis.
Em um conjunto abrangente de estudos realizados pela Escola de Medicina da Universidade de Washington , foi determinado que o resultado da fusão lombar realizada em trabalhadores feridos foi pior do que o relatado na maioria das séries de casos publicadas. Eles descobriram que 68% dos pacientes com fusão lombar ainda não conseguiram retornar ao trabalho dois anos após a cirurgia. Isso estava em total contraste com relatos de 68% de satisfação pós-operatória em muitas séries. Em um estudo de acompanhamento, verificou-se que o uso de dispositivos de fusão intervertebral aumentou rapidamente após sua introdução em 1996. Este aumento no uso de metal foi associado a um maior risco de complicação sem melhorar as taxas de incapacidade ou reoperação.
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A identificação do fator de necrose tumoral alfa (TNF) como uma causa central de dor inflamatória na coluna agora sugere a possibilidade de uma abordagem inteiramente nova para pacientes selecionados com FBSS. Inibidores específicos e potentes do TNF tornaram-se disponíveis nos Estados Unidos em 1998 e demonstraram ser potencialmente eficazes para o tratamento da ciática em modelos experimentais a partir de 2001. Administração anatômica direcionada de um desses agentes anti-TNF, etanercepte , um método de tratamento patenteado, foi sugerido em estudos-piloto publicados como sendo eficaz no tratamento de pacientes selecionados com dor crônica do disco e FBSS. A base científica para o alívio da dor nesses pacientes é apoiada pelos muitos artigos de revisão atuais. No futuro, novos métodos de imagem podem permitir a identificação não invasiva de locais de inflamação neuronal, permitindo uma localização mais precisa dos "geradores de dor" responsáveis pela produção de sintomas. Esses tratamentos ainda são experimentais.
Se a dor crônica na FBSS tem um componente químico que produz dor inflamatória, então, antes da cirurgia adicional, pode fazer sentido usar uma abordagem antiinflamatória. Freqüentemente, isso é tentado pela primeira vez com medicamentos antiinflamatórios não esteroidais, mas o uso em longo prazo de antiinflamatórios não esteroides (AINE) para pacientes com dor nas costas persistente é complicado por sua possível toxicidade cardiovascular e gastrointestinal; e os AINEs têm valor limitado para intervir em processos mediados por TNF. Uma alternativa frequentemente empregada é a injeção de cortisona na coluna vertebral adjacente ao suspeito gerador de dor, uma técnica conhecida como "injeção epidural de esteróide". Embora essa técnica tenha começado há mais de uma década para FBSS, a eficácia das injeções de esteróides epidurais é geralmente considerada limitada ao alívio da dor de curto prazo apenas em pacientes selecionados. Além disso, as injeções epidurais de esteróides, em certos ambientes, podem resultar em complicações graves. Felizmente, agora estão surgindo novos métodos que têm como alvo direto o TNF. Esses métodos direcionados ao TNF representam uma nova abordagem altamente promissora para pacientes com dor espinhal severa crônica, como aqueles com FBSS. Abordagens auxiliares, como reabilitação, fisioterapia , antidepressivos e, em particular, programas de exercícios graduados, podem ser auxiliares úteis às abordagens antiinflamatórias. Além disso, modalidades mais invasivas, como estimulação da medula espinhal, podem oferecer alívio para certos pacientes com FBSS, mas essas modalidades, embora muitas vezes referidas como "minimamente invasivas", requerem cirurgia adicional e apresentam complicações próprias.
Perspectiva mundial
Um relatório da Espanha observou que a investigação e o desenvolvimento de novas técnicas de cirurgia instrumentada da coluna vertebral não estão isentas de conflitos de interesse. A influência das forças financeiras no desenvolvimento de novas tecnologias e sua aplicação imediata à cirurgia da coluna, mostra a relação entre os resultados publicados e o apoio da indústria. Os autores que desenvolveram e defenderam técnicas de fusão também publicaram novos artigos elogiando as novas tecnologias da coluna vertebral. O autor chama a cirurgia da coluna de "American Stock and Exchange" e "a bolha da cirurgia da coluna". A literatura científica não mostra evidências claras nos estudos de custo-benefício da maioria das intervenções cirúrgicas instrumentadas da coluna em comparação com os tratamentos conservadores. Ainda não foi demonstrado que a cirurgia de fusão e substituição de disco são opções melhores do que o tratamento conservador. É preciso destacar que atualmente “existem relações entre a indústria e as dores nas costas, e também existe uma indústria das dores nas costas”. No entanto, o "mercado da cirurgia da coluna" está crescendo porque os pacientes exigem soluções para seus problemas nas costas. A maré de evidências científicas parece ir contra as fusões espinhais na doença degenerativa do disco, na dor discogênica e na dor lombar específica. Após décadas de avanços neste campo, os resultados das fusões espinhais são medíocres. Novos estudos epidemiológicos mostram que "a fusão espinhal deve ser aceita como método não comprovado ou experimental para o tratamento da dor nas costas". A literatura cirúrgica sobre fusão espinhal publicada nos últimos 20 anos estabelece que a instrumentação parece aumentar ligeiramente a taxa de fusão e que a instrumentação não melhora os resultados clínicos em geral. Ainda precisamos de estudos randomizados para comparar os resultados cirúrgicos com a história natural da doença, o efeito placebo ou o tratamento conservador. As Diretrizes Européias para o tratamento da dor lombar crônica mostram "fortes evidências" indicando que a cirurgia da coluna vertebral complexa e exigente, onde diferentes instrumentos são usados, não é mais eficaz do que uma fusão posterolateral simples, mais segura e mais barata sem instrumentação. Recentemente, a literatura publicada nesta área está enviando uma mensagem para o uso de "técnicas minimamente invasivas"; - o abandono das fusões transpediculares. A cirurgia em geral e o uso de fixação metálica devem ser descartados na maioria dos casos.
Na Suécia, o registro nacional de cirurgia da coluna lombar relatou no ano de 2000 que 15% dos pacientes com cirurgia de estenose espinhal foram submetidos a uma fusão concomitante. Apesar da abordagem tradicionalmente conservadora da cirurgia da coluna vertebral na Suécia, tem havido pedidos daquele país por uma abordagem mais agressiva dos procedimentos lombares nos últimos anos.
Cherkin et al., Avaliaram atitudes cirúrgicas em todo o mundo. Havia o dobro de cirurgiões per capita nos Estados Unidos em comparação com o Reino Unido. Os números eram semelhantes aos da Suécia. Apesar de ter poucos cirurgiões de coluna, a Holanda provou ser bastante agressiva na cirurgia. A Suécia, apesar de ter um grande número de cirurgiões, foi conservadora e produziu relativamente poucas cirurgias. A maioria das cirurgias foi feita nos Estados Unidos. No Reino Unido, mais de um terço dos pacientes não urgentes esperou mais de um ano para ver um cirurgião de coluna. No País de Gales, mais da metade esperou mais de três meses pela consulta. As taxas mais baixas de referências no Reino Unido desencorajam a cirurgia em geral. A taxa pelo serviço e o fácil acesso ao atendimento eram considerados incentivos à cirurgia da coluna vertebral nos Estados Unidos, enquanto a posição assalariada e uma filosofia conservadora levavam a menos cirurgias no Reino Unido. Havia mais cirurgiões de coluna na Suécia do que nos Estados Unidos. No entanto, foi especulado que os cirurgiões suecos sendo limitados a uma compensação de 40-48 horas por semana pode levar a uma filosofia conservadora. Nos últimos anos, houve apelos para uma abordagem mais agressiva da cirurgia lombar, tanto no Reino Unido quanto na Suécia.
Referências
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