Insuficiência de corticosteroide relacionada à doença crítica - Critical illness–related corticosteroid insufficiency
| Insuficiência de corticosteroide relacionada à doença crítica | |
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| Outros nomes | CIRCI |
A insuficiência de corticosteroides relacionada a doenças críticas é uma forma de insuficiência adrenal em pacientes criticamente enfermos que apresentam níveis de corticosteroides no sangue inadequados para a resposta ao estresse severo que experimentam. Combinada com a diminuição da sensibilidade do receptor de glicocorticoide e da resposta do tecido aos corticosteroides, essa insuficiência adrenal constitui um fator prognóstico negativo para pacientes em terapia intensiva .
O eixo hipotálamo-pituitária-adrenal ( eixo HPA), no qual o hipotálamo e a glândula pituitária controlam as secreções adrenais , sofre mudanças profundas durante a doença crítica. Tanto os níveis muito altos quanto os muito baixos de cortisol têm sido associados a um resultado ruim em pacientes de terapia intensiva. Foi sugerido que níveis elevados podem representar estresse severo, ao passo que níveis baixos são devidos à redução da produção e resposta de cortisol.
A CIRCI pode ser suspeitada em pacientes com pressão arterial baixa, apesar da ressuscitação com fluidos intravenosos e drogas vasopressoras . As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign defendem a hidrocortisona intravenosa apenas em adultos com choque séptico e hipotensão refratária. A definição exata dessa condição, as melhores formas de testar a insuficiência de corticoides em pacientes críticos e o uso terapêutico (geralmente em baixas doses) de corticosteróides continuam a ser objeto de debate.
sinais e sintomas
A característica mais conhecida que sugere uma possível insuficiência adrenal subjacente é a pressão arterial baixa, apesar da ressuscitação com fluidos intravenosos, exigindo drogas vasopressoras. Esses pacientes geralmente apresentam taquicardia e outros sinais de choque hiperdinâmico. Outros sintomas incluem febre , púrpura fulminante e distúrbios gastrointestinais ou neurológicos . Todos esses recursos são relativamente inespecíficos em pacientes de terapia intensiva.
Em alguns pacientes, pode-se suspeitar de um motivo específico para a insuficiência adrenal, como a ingestão anterior de corticosteroides que suprimem o eixo HPA ou o uso de drogas indutoras de enzimas , como a fenitoína . O tratamento com drogas imidazol , como etomidato , cetoconazol e miconazol, também pode suprimir o eixo HPA, assim como drogas utilizadas especificamente para esse fim, como a metirapona .
Várias anormalidades nos exames de sangue podem sugerir insuficiência de corticosteroides, como hipoglicemia , hiponatremia , hipercalemia , hipercalcemia , neutropenia , eosinofilia , hiperprolactinemia e hipotireoidismo .
Fisiologia
Em estados agudos de estresse severo, a secreção de cortisol pela glândula adrenal aumenta até seis vezes, paralelamente à gravidade da condição. Isso se deve em parte ao aumento da secreção do hormônio liberador de corticotropina (CRH) e do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH). Também foi demonstrado que várias citocinas interferem no eixo HPA em vários níveis. Há também um aumento no número e na afinidade dos receptores de glicocorticóides. Os níveis de globulina de ligação a corticosteroides (CBG) e albumina , que normalmente se ligam ao cortisol, estão diminuídos, resultando em níveis aumentados de cortisol livre. Além disso, drogas anestésicas como o etomidato podem interferir no eixo HPA. A secreção também perde seu padrão diurno normal de níveis máximos matinais e vales noturnos e noturnos. No entanto, a secreção permanece pulsátil e há uma variação marcante nas amostras de sangue do mesmo indivíduo.
Níveis elevados de cortisol no sangue durante uma doença crítica podem teoricamente ser protetores por vários motivos. Eles modulam o metabolismo (por exemplo, induzindo altos níveis de açúcar no sangue, fornecendo energia ao corpo). Eles também suprimem a ativação excessiva do sistema imunológico e exercem efeitos de apoio no sistema circulatório . Aumento da suscetibilidade a infecções, hiperglicemia (em pacientes já propensos à hiperglicemia de estresse ), sangramento gastrointestinal , distúrbios eletrolíticos e miopatia induzida por esteróides (em pacientes já propensos à polineuropatia de doença crítica ) são possíveis efeitos prejudiciais.
Os níveis sanguíneos de desidroepiandrosterona aumentam e os níveis de sulfato de desidroepiandrosterona diminuem em resposta a doenças críticas.
Na fase crônica da doença grave, os níveis de cortisol diminuem lentamente e voltam ao normal quando o paciente se recupera. Os níveis de ACTH são, entretanto, baixos e os níveis de CBG aumentam.
Diagnóstico
Os testes diagnósticos exatos e os valores de corte para diagnosticar a insuficiência de corticosteroides relacionada a doenças críticas não são acordados. Isso também se aplica à distinção entre insuficiência adrenal absoluta e relativa, razão pela qual o termo insuficiência de corticosteróide relacionada a uma doença crítica é preferido em vez de insuficiência adrenal relativa. A variação dos níveis de cortisol de acordo com o tipo e gravidade da doença, assim como a variação dentro do mesmo paciente, dificulta o estabelecimento de um limite claro abaixo do qual ocorre o CIRCI. Além disso, em pacientes cujas glândulas adrenais já estão estimuladas ao máximo, um teste de estimulação não seria informativo. Além disso, um teste curto pode não avaliar adequadamente a resposta ao estresse crônico de uma doença crítica.
Ambos os níveis aleatórios de cortisol total, níveis de cortisol total ou incremento após testes de estimulação com ACTH, níveis de cortisol livre ou uma combinação destes foram propostos como testes diagnósticos. Outros testes de estimulação para insuficiência adrenal que são usados em pacientes não críticos, como o teste usando metirapona ou um teste que emprega insulina para induzir hipoglicemia , não são preferidos para CIRCI. Tanto a diminuição do cortisol induzida pela metirapona quanto a hipoglicemia são potencialmente prejudiciais aos pacientes em terapia intensiva. A dose exata de ACTH permanece uma questão de debate. No estudo CORTICUS, o teste de estimulação com ACTH previu mortalidade, enquanto os níveis basais de cortisol não. No entanto, os possíveis benefícios da terapia com corticosteroides não parecem ser completamente previstos pelo teste de estimulação com ACTH. Por essas razões, as diretrizes atualmente não recomendam que o teste de estimulação com ACTH deva orientar a decisão de administrar ou não corticosteroides. Os imunoensaios de cortisol, por outro lado, mostraram estar sujeitos a super e subestimação.
Tratamento
Em adultos com choque séptico e hipotensão refratária, apesar da ressuscitação com fluidos intravenosos e vasopressores, a hidrocortisona é o corticosteroide preferido. Pode ser dividido em várias doses ou administrado em infusão contínua. A fludrocortisona é opcional no CIRCI e a dexametasona não é recomendada. Poucas evidências estão disponíveis para julgar quando e como a terapia com corticosteroides deve ser interrompida; as diretrizes recomendam reduzir os corticosteroides quando os vasopressores não são mais necessários.
O tratamento com corticosteroides também foi sugerido como uma opção de tratamento precoce em pacientes com síndrome da dificuldade respiratória aguda . Os esteróides não se mostraram benéficos apenas para a sepse. Historicamente, doses mais altas de esteróides foram administradas, mas foi sugerido que elas eram prejudiciais em comparação com as doses mais baixas que são defendidas hoje.
No estudo CORTICUS, a hidrocortisona acelerou a reversão do choque séptico, mas não influenciou na mortalidade, com aumento da ocorrência de recidiva do choque séptico e hipernatremia . As últimas descobertas moderaram o entusiasmo pelo amplo uso de hidrocortisona no choque séptico. Antes deste estudo, vários outros estudos menores mostraram efeitos benéficos de longos cursos de baixas doses de corticóide. Vários fatores (como falta de poder estatístico devido ao recrutamento lento) podem ter levado a um achado falso-negativo sobre mortalidade no estudo CORTICUS; portanto, mais pesquisas são necessárias.