Tratamento da dor em crianças - Pain management in children
| Tratamento da dor em crianças | |
|---|---|
 | |
| Escala de dor usada em crianças | |
| Especialidade | Pediatria , anestesia , medicina paliativa |
O manejo da dor em crianças é a avaliação e o tratamento da dor em bebês e crianças .
Tipos
Agudo
Normalmente, a dor aguda tem uma causa óbvia e espera-se que dure alguns dias ou semanas. Geralmente é tratada com medicamentos e tratamento não farmacológico para proporcionar conforto. A dor aguda é uma indicação para avaliação, tratamento e prevenção necessários. Enquanto a criança está sentindo dor, as consequências fisiológicas podem prejudicar a cura e a recuperação. A dor não aliviada pode causar alcalose e hipoxemia que resultam da respiração rápida e superficial. Essa respiração superficial pode levar ao acúmulo de líquido nos pulmões, tirando a capacidade de tossir. A dor pode causar um aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, causando estresse no coração. A dor também aumenta a liberação de esteróides antiinflamatórios que reduzem a capacidade de combater infecções, aumentam a taxa metabólica e afetam a cura. Outro resultado prejudicial da dor aguda é um aumento dos efeitos simpáticos , como a incapacidade de urinar. A dor também pode desacelerar o sistema gastrointestinal.
O manejo inadequado da dor em crianças pode levar a consequências psicossociais, incluindo falta de interesse por comida, apatia, problemas de sono, ansiedade, evitação de discussões sobre saúde, medo, desesperança e impotência. Outras consequências incluem estadias prolongadas no hospital, altas taxas de readmissão e recuperação mais longa.
Exemplos de consequências prejudiciais de dor não aliviada incluem:
- Bebês que tiveram mais do que a média de punções no calcanhar podem ter funções cognitivas e motoras deficientes;
- A associação de agulhas com angústia pode dificultar os tratamentos médicos posteriores;
- Crianças que passaram por procedimentos invasivos freqüentemente desenvolvem estresse pós-traumático ;
- Descobriu-se que meninos circuncidados sem anestesia sofriam mais do que meninos não circuncidados;
- A dor intensa na infância está associada a maiores relatos de dor em adultos.
Neuropata
A dor neuropática está associada a lesões nervosas ou sensibilidades anormais ao toque ou contato. Embora a dor neuropática seja relativamente incomum em crianças em comparação com adultos, está aumentando a conscientização sobre essas condições. Algumas causas podem incluir cirurgias e amputações anteriores, "neuropatias autoimunes e degenerativas" e lesões na medula espinhal.
Os sintomas podem incluir formigamento, sensação de formigamento, formigamento ou queimação. A dor pode ser intermitente ou contínua e costuma piorar à noite.
A dor neuropática pode ser periférica ou central. A dor neuropática periférica refere-se a distúrbios na função dos nervos periféricos, enquanto a dor neuropática central se refere aos nervos do sistema nervoso central.
Embora não seja aprovado pelo FDA para tratar a dor em crianças, anticonvulsivantes como a gabapentina e a pregabalina têm sido usados no comprometimento neuropático grave (SNI). Outras opções são os inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRIs). Apesar dos estudos limitados em crianças (limitados àquelas com depressão), os IRSNs como a Venlafaxina têm se mostrado eficazes.
Dor de câncer
A dor do câncer em crianças pode ser causada pelo próprio câncer ou pelos efeitos colaterais do tratamento. Os tumores podem causar dor de duas maneiras diferentes: pela pressão física que exerce sobre os órgãos ou pela obstrução das funções corporais normais. Tratamentos como cirurgia e injeções também podem causar dor significativa para o paciente. Se não for tratada, a dor pode suprimir o sistema imunológico, interferir no sono e aumentar a chance de depressão. Muitos profissionais de saúde diferentes administrarão a dor da criança e são chamados de equipe de cuidados paliativos do paciente , incluindo oncologistas, anestesiologistas, neurologistas, cirurgiões, psiquiatras e farmacêuticos. Os hospitais também podem contratar pessoas especializadas em música ou arte-terapia. Essas terapias incluem acupuntura, biofeedback, massagem terapêutica e hipnose.
O tratamento da dor do câncer é feito sob medida para a criança com base na idade, no tratamento e nos efeitos colaterais. O objetivo é obter controle de fundo suficiente da dor e minimizar qualquer exacerbação aguda da dor intensa. Freqüentemente, medicamentos como antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), paracetamol ou opiáceos são usados para controlar a dor. Além disso, os medicamentos não farmacológicos também podem ser usados para controlar a dor da criança, o que inclui distração da criança, massagens, acupuntura, terapia de calor / frio, exercícios e sono de qualidade.
Crônica
A dor crônica em crianças é uma dor não resolvida que afeta as atividades da vida diária e pode resultar em uma quantidade significativa de faltas às aulas. A dor crônica está presente por longos períodos de tempo e é caracterizada como leve a intensa. A dor crônica também foi descrita como a dor sentida quando a criança relata cefaleia, dor abdominal, dor nas costas, dor generalizada ou uma combinação destas. A dor crônica pode se desenvolver a partir de uma doença ou lesão e pode ocorrer simultaneamente com a dor aguda. Crianças que sentem dor crônica podem ter efeitos psicológicos. Cuidar de uma criança com dor pode causar angústia ao cuidador, pode acarretar em despesas com saúde ou salários perdidos por afastamento do trabalho e pode impedir que os cuidadores saiam de casa.
Diagnóstico
A avaliação da dor em crianças depende da cooperação e do estágio de desenvolvimento da criança. Algumas crianças não podem ajudar em sua avaliação porque não amadureceram cognitivamente, emocionalmente ou fisicamente o suficiente. As seções a seguir listam sinais de angústia e possível dor em crianças por faixa etária:
Bebês mais novos
- Incapacidade de distinguir o estímulo da dor
- Capacidade de exibir uma resposta reflexiva à dor
- Expressões de dor
- Olhos bem fechados
- Boca aberta parecendo um quadrado em vez de oval ou círculo
- Sobrancelhas abaixadas e fortemente unidas
- Corpo rígido
- Debatendo
- Choro alto
- Aumento da frequência cardíaca, mesmo durante o sono
Bebês mais velhos
- Retirada deliberada da dor e possível proteção
- Choro alto
- Expressões faciais dolorosas
Crianças
As crianças mostram sinais de angústia e possível dor por:
- Expressando dor verbalmente
- Extremidades debatidas
- Chorando alto
- Gritando
- Não cooperando
- Apalpando (examinando com as mãos) uma fonte de dor
- Antecipando um procedimento ou evento indutor de dor
- Pedindo para ser consolado
- Apegar-se a uma pessoa significativa, possivelmente uma percebida como protetora
Crianças em idade escolar
Crianças em idade escolar mostram sinais de angústia e possível dor por:
- Antecipando a dor, mas com menos intensidade, (entende os conceitos de tempo, ou seja, dor iminente x dor futura)
- Parando, tentando falar sobre a situação em que a dor é antecipada
- Tendo rigidez muscular
Adolescente
Os adolescentes mostram sinais de angústia e possível dor:
- Com tensão muscular, mas com controle
- Com expressões verbais e descrições
Avaliação quantitativa da dor
Embora a dor seja subjetiva e possa ocorrer em um espectro contínuo de intensidades, existem ferramentas de avaliação que comparam os níveis de dor ao longo do tempo. Esse tipo de avaliação incorpora escalas de dor e requer um nível de desenvolvimento alto o suficiente para que a criança responda às perguntas. Uma resposta verbal nem sempre é necessária para quantificar a dor.
Escalas de dor
Uma escala de dor mede a intensidade da dor do paciente e outras características. As escalas de dor podem ser baseadas em dados observacionais (comportamentais) ou fisiológicos, bem como no autorrelato. O autorrelato é considerado primário e deve ser obtido, se possível. As medições da dor ajudam a determinar a gravidade, o tipo e a duração da dor. Eles também são usados no diagnóstico, para determinar um plano de tratamento e para avaliar a eficácia do tratamento. As escalas de dor estão disponíveis para neonatos, bebês, crianças, adolescentes, adultos, idosos e pessoas com comunicação prejudicada. As avaliações da dor são freqüentemente consideradas como "o quinto sinal vital ".
| Auto-relato | Observacional | Fisiológico | |
|---|---|---|---|
| Infantil | - | Perfil de dor em bebês prematuros; Escala de dor neonatal / infantil | - |
| Filho | Wong-Baker Faces Pain Rating Scale - revisado; Escala Analógica Colorida | FLACC (Escala de Consolabilidade Face Legs Arms Cry); CHEOPS (escala de dor do Children's Hospital of Eastern Ontario) | Conforto |
| Adolescente | Escala Visual Analógica (VAS); Escala de avaliação numérica verbal (VNRS); Escala do descritor verbal (VDS); Brief Pain Inventory | - | - |
Causas
As causas da dor em crianças são semelhantes às causas em adultos.
A dor pode ser sentida de várias maneiras e depende dos seguintes fatores em cada criança:
- Episódios ou tratamentos dolorosos anteriores
- Idade e estágio de desenvolvimento
- Doença ou tipo de trauma
- Personalidade
- Cultura
- Status socioeconômico
- Presença de familiares e dinâmica familiar.
Durante o tratamento
Os médicos responsáveis por uma criança monitoram a criança com frequência em centros de cuidados terciários (hospitais). Tratamentos farmacológicos e não farmacológicos são usados para controlar a dor. Os pais ou cuidadores também devem fornecer suas próprias avaliações da dor. No início do tratamento farmacológico, os médicos monitoram a criança quanto a reações adversas aos medicamentos. Os níveis de alguns medicamentos são monitorados para garantir que a criança não esteja excessivamente medicada e não receba níveis tóxicos de nenhum medicamento. Os níveis também indicam se haveria droga suficiente no sangue para ser eficaz no controle da dor. Os medicamentos são metabolizados de forma diferente entre crianças da mesma idade. Os fatores que influenciam os níveis de medicamentos que controlam a dor incluem a altura, o peso e a superfície corporal da criança, bem como quaisquer outras doenças. Alguns medicamentos podem ter um efeito paradoxal em crianças, que é um efeito oposto ao esperado. Os médicos monitoram esta e quaisquer outras reações à medicação.
Depois do tratamento
O tratamento pós-procedimento em crianças consiste principalmente em opioides prescritos. A morfina é eficaz e relativamente segura, e costuma ser usada com dor moderada a intensa. A codeína e o tramadol devem ser evitados principalmente em crianças menores de 12 anos, pois o metabolismo varia devido a diferenças genéticas entre os indivíduos e, no caso do tramadol, esse medicamento não foi bem estudado em crianças. No entanto, outras intervenções incluem medicamentos classificados como analgésicos não opioides, que são úteis no tratamento pós-cirúrgico. Por exemplo, paracetamol ou ibuprofeno podem ser usados como analgésicos não opióides. Ao contrário do paracetamol, o ibuprofeno tem propriedades antiinflamatórias que podem ser úteis para a dor em condições inflamatórias. A aspirina não é usada na população pediátrica devido à sua associação com a síndrome de Reye.
Gestão
Medidas atraumáticas
Como as crianças processam as informações de maneira diferente dos adultos, os centros de tratamento para crianças costumam usar medidas atraumáticas para reduzir a ansiedade e o estresse. Exemplos incluem:
- Permitir que os pais ou cuidador estejam presentes para procedimentos dolorosos
- Usar uma sala de tratamento para procedimentos dolorosos para garantir que o quarto da criança seja um lugar onde pouca dor possa ser esperada
- Estabelecer outras "zonas sem dor" onde nenhum procedimento médico seja permitido, como uma sala de jogos
- Oferecendo opções à criança para dar-lhe algum controle sobre os procedimentos
- Procedimentos de modelagem com bonecos e brinquedos
- Usando termos anatômicos apropriados para a idade e outro vocabulário.
Não farmacológico
Dependendo da fonte da dor, existem muitas opções não farmacológicas a serem consideradas. Além disso, dependendo da idade da criança, diferentes abordagens podem ser mais adequadas.
Métodos não farmacológicos para controlar o desconforto durante as imunizações ou procedimentos dolorosos em bebês (até 12 meses de idade):
- Tratamento oral com uma solução de sabor doce: Pode ser feito chupando uma chupeta ( chupeta ) ou colocando uma pequena quantidade de solução de sabor doce na boca
- Confortar o bebê durante e após a injeção
- Verificou-se que a amamentação durante procedimentos dolorosos é mais eficaz no controle da dor do que o placebo ou o posicionamento. O leite materno ou água com açúcar têm um efeito semelhante, embora estudos em bebês prematuros ainda não tenham sido feitos.
- O cuidado pele a pele (cuidado canguru ) é considerado eficaz no controle da dor durante procedimentos dolorosos.
- Balançando suavemente o bebê
- Enfaixamento
- Amamentar (não nutritivo)
Os tratamentos não farmacológicos para crianças mais velhas incluem:
- Explicar cuidadosamente um procedimento com imagens ou outros recursos visuais
- Deixar a criança escolher o local da injeção.
- Abraço peito a peito
- Permitir que a criança faça perguntas à equipe médica
- Percorrendo o local onde ocorrerão os procedimentos
- Permitir que crianças pequenas brinquem com bonecas ou outros brinquedos com um médico para compreender o procedimento
- Permitir que crianças mais velhas assistam a um vídeo que explica o procedimento
- Fornecendo distração com músicas, histórias, brinquedos, cores, vídeos, TV ou música
- Usando técnicas de relaxamento, como respiração profunda ou massagem
O tratamento não farmacológico para a dor associada à punção venosa em crianças inclui hipnose e distração. Esses tratamentos reduziram a dor autorreferida e, quando combinados com a terapia cognitivo-comportamental (TCC), a redução da dor foi ainda maior. Outras intervenções não se mostraram eficazes e estas são sugestão, sopro de ar e distração com orientação dos pais não diferiram do controle da dor e angústia.
Para crianças e adolescentes que passam por tratamento comportamental de dor crônica, o treinamento de relaxamento, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a acupuntura têm se mostrado eficazes para alguns pacientes. Para dor abdominal recorrente, uma revisão da Cochrane de 2017 encontrou algumas evidências de que a TCC e a hipnoterapia foram eficazes na redução da dor em curto prazo.
Para crianças com mais de um ano de idade, não há evidências fortes que sugiram que comer ou chupar uma solução com sabor doce tenha um efeito analgésico.
Medicamento
Dor aguda, dor crônica, dor neuropática e dor recorrente em crianças são mais frequentemente tratadas com medicamentos. A maioria desses medicamentos são analgésicos . Isso inclui paracetamol , AINEs , anestésicos locais , opioides e medicamentos para dor neuropática. A anestesia regional também é eficaz e recomendada sempre que possível. É importante ter cuidado ao administrar opioides a neonatos e crianças pequenas. O risco de apneia e hipoventilação é maior nessa população, devido à diminuição da resposta respiratória. A eficácia e os efeitos adversos associados ao uso do AINE injetável cetorolaco no pós-operatório ou após ou durante a cirurgia não são claros devido à quantidade e qualidade insuficientes das evidências. Não está claro a partir dos ensaios clínicos se é mais eficaz fornecer controle da dor 24 horas por dia ou fornecer alívio da dor conforme necessário para crianças em recuperação de cirurgia.
Tratamento de dor crônica
A dor crônica é tratada com uma variedade de medicamentos e intervenções não farmacológicas. A Organização Mundial da Saúde recomenda o uso de uma abordagem de tratamento em duas etapas com base no nível de dor em crianças. A primeira etapa explica o tratamento da dor leve, enquanto a segunda etapa considera a dor moderada a intensa. Os opioides, como a morfina, são um exemplo de droga de escolha para dor moderada a intensa em crianças com doenças médicas. Alguns efeitos colaterais do uso de opióides podem incluir déficits cognitivos, dependência, alteração do humor e distúrbios do desenvolvimento endócrino.
O tratamento não farmacológico para crianças para ajudar a aliviar a dor periódica inclui aconselhamento e terapia de modificação de comportamento . A American Association of Pediatrics afirma que as intervenções psicológicas, como relaxamento e estratégias cognitivas, têm fortes evidências para o controle da dor.
Tratamento da dor aguda
A abordagem da dor aguda deve levar em consideração a gravidade da dor. Analgésicos não opioides, como paracetamol ( acetaminofeno ) e AINEs , podem ser usados isoladamente para tratar a dor leve. Para dor moderada a intensa, é ideal usar uma combinação de vários agentes, incluindo agentes opioides e não opioides.
Dor pós-operatória
Um painel, incluindo a American Pain Society e a American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, recomenda analgesia multimodal, que eles definem como uma combinação de agentes farmacológicos e técnicas não farmacológicas para tratar a dor pós-operatória. Um benefício significativo dessa técnica é que os analgésicos não opioides usados em combinação com os opioides podem diminuir a quantidade necessária de opioides e reduzir o risco de efeitos colaterais relacionados aos opioides. Os medicamentos podem ser administrados conforme a necessidade ou 24 horas por dia, dependendo das necessidades do paciente. Para crianças, a analgesia controlada pelo paciente intravenosa (IV-PCA) pode ser usada quando a administração parenteral é preferida. IV-PCA permite níveis consistentes de opióides, o que pode ser uma alternativa melhor às injeções intramusculares programadas. Além disso, estudos mostraram que crianças a partir dos 6 anos podem usar o IV-PCA corretamente.
Dor de dente
Para dor projetada de moderada a intensa, os analgésicos podem ser usados regularmente durante as primeiras 36 a 48 horas após um procedimento odontológico. Os AINEs são preferidos a outros analgésicos para tratar a dor pós-operatória aguda leve a moderada, devido ao componente inflamatório da dor dentária. Alternar entre os AINEs e paracetamol em combinação é outra opção. Além disso, esses dois agentes são considerados equivalentes ou melhores do que os opioides no tratamento da dor musculoesquelética, que inclui a dor dentária.
Dor de câncer
A dor do câncer é tratada de maneira diferente nas crianças. Normalmente, são avaliados o histórico médico, os exames físicos, a idade e a saúde geral da criança. O tipo de câncer pode influenciar as decisões sobre o manejo da dor. A extensão do câncer e a tolerância da criança a medicamentos, procedimentos ou terapias específicos também são levados em consideração, bem como as preferências dos pais ou responsáveis. Os medicamentos usados para tratar a dor do câncer incluem medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e opioides.
Antiinflamatórios não esteróides (AINEs)
Drogas antiinflamatórias não esteroidais (NSAIDs):
- Utilizado como tratamento para dores e como antiinflamatório .
- Pode ser administrado como comprimido oral ou líquido.
- Recomenda-se usar a menor dose e menor duração possível para controlar a dor.
- Os AINEs não são aprovados para crianças menores de 3 meses.
- Efeitos adversos gerais para AINEs:
- Contra-indicado para:
- Reações de hipersensibilidade
- Insuficiência cardíaca
- síndrome de Reye
- Defeitos de coagulação
- Ibuprofeno 5–10 mg / kg a cada 6–8 horas (dose máxima de 1200 mg / dia)
Opioides
Opioides :
- As doses são baseadas no peso corporal da criança.
- Eles podem ser administrados como formulações orais, parenterais, bucais, transdérmicas, nasais ou retais.
- Recomenda-se começar com uma dose baixa e ajustar até o efeito.
- Efeitos adversos gerais para opioides:
A frequência de prescrição desses medicamentos para a dor mais do que dobrou de 1990 a 2010, com 20-50% dos adolescentes que se queixam de dor de cabeça, dor nas costas ou nas articulações recebendo um opioide prescrito.
Antes que um adolescente ou adulto jovem receba a prescrição de opioides, eles devem ser examinados para fatores de risco para abuso de drogas opioides. Programas de monitoramento de medicamentos prescritos (PDMs) agora estão disponíveis em 37 estados e 11 estados têm programas em desenvolvimento.
O uso de opioides pode resultar em uma série de complicações em crianças, incluindo depressão respiratória e risco de overdose não intencional e uso indevido de opioides mais tarde na vida. Esses riscos podem ser reduzidos pelo uso de AINEs (por exemplo, ibuprofeno) e paracetamol . O uso de AINEs e paracetamol pode poupar opióides, levando a um menor uso de opióides em situações como o controle da dor perioperatória. A eficácia e segurança dos opióides em crianças não foram estabelecidas.
Uma revisão da Cochrane de 2014 para nalbufina para tratamento da dor pós-operatória em crianças relatou evidências insuficientes da eficácia e eventos adversos da nalbufina nesta população; Pesquisas mais amplas são necessárias nesta área.
Outros efeitos colaterais dos opioides são constipação, fadiga e desorientação. As crianças podem desenvolver tolerância aos opióides, onde doses maiores são necessárias para ter o mesmo efeito. A tolerância ocorre mais cedo em crianças do que em adultos, especialmente com o uso prolongado. Quando a tolerância aos opioides se desenvolve, é necessária uma dose maior do opioide para obter o mesmo efeito analgésico. Os tratamentos não farmacológicos têm poucos efeitos colaterais.
Tratamento para crianças e adolescentes com condições que limitam a vida
Para crianças com condições que limitam a vida, incluindo câncer, as evidências que apóiam ou refutam abordagens de tratamento específicas são muito fracas.
Sociedade e cultura
As indicações de que o tratamento é necessário nem sempre são claras para as crianças, devido às avaliações inadequadas e à tendência de subtratar a dor.
| Incorreta | Válido | Referências |
|---|---|---|
| Os bebês não podem sentir a dor como os adultos | As vias nervosas existem no nascimento, embora os recém-nascidos imaturos experimentem mudanças fisiológicas e picos de hormônios que indicam estresse |
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| Os bebês não podem sentir dor porque suas fibras nervosas não são mielinizadas | A mielinização completa não é necessária para a transmissão dos impulsos de dor ao cérebro | |
| Crianças pequenas não podem indicar onde a dor se origina | Crianças pequenas podem ter a capacidade cognitiva de usar um mapa corporal e explicar de onde vem sua dor | |
| Uma criança capaz de dormir não deve sentir dor | O sono ocorre por causa da exaustão |
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O uso de dispositivos de realidade virtual tem sido sugerido como uma opção não farmacológica para distrair crianças durante certos procedimentos dolorosos, no entanto, mais pesquisas são necessárias para determinar se essa abordagem é eficaz e também para identificar quaisquer efeitos indesejados. A eficácia e os potenciais efeitos colaterais ou efeitos adversos associados a muitos medicamentos para a dor comumente usados em crianças e adolescentes, como o paracetamol, não foram bem estudados na população pediátrica, pois a maioria dos estudos de alta qualidade que mostram a eficácia foram realizados em adultos.
Veja também
Referências
Bibliografia
- Henry N. (2016). RN cuidado de enfermagem à criança: módulo de revisão . Stilwell, KS: Instituto de Tecnologias de Avaliação. ISBN 9781565335714.
- Roberts M (2017). Manual de psicologia pediátrica . Nova York: The Guilford Press. ISBN 9781462529780.
- Twycross A (2014). Gerenciando a dor em crianças: um guia clínico para enfermeiros e profissionais de saúde . Hoboken: Wiley Blackwell. ISBN 9780470670545.
links externos
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