Refluxo laringofaríngeo - Laryngopharyngeal reflux
| Refluxo laringofaríngeo | |
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| Outros nomes | Doença do refluxo extraesofágico (EERD), refluxo silencioso e refluxo supraesofágico |
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| Ilustração sagital da porção anterior da cabeça e do pescoço humanos. No RLF, a faringe (1) e a laringe (3) estão expostas ao conteúdo gástrico que flui para cima através do esôfago (4). | |
| Especialidade |
Gastroenterologia 
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O refluxo laringofaríngeo ( RLF ) é o fluxo retrógrado do conteúdo gástrico para a laringe , orofaringe e / ou nasofaringe . O RLF causa sintomas respiratórios, como tosse e sibilância, e costuma estar associado a queixas de cabeça e pescoço, como disfonia , globo faríngeo e disfagia . O LPR pode desempenhar um papel em outras doenças, como sinusite , otite média e rinite , e pode ser uma comorbidade de asma . Embora o LPR seja comumente usado de forma intercambiável com a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), ele se apresenta com uma fisiopatologia diferente .
O LPR afeta aproximadamente 10% da população dos Estados Unidos. No entanto, o RLF ocorre em até 50% dos indivíduos com distúrbios de voz.
sinais e sintomas
Os sintomas extraesofágicos resultam da exposição do trato aerodigestivo superior ao conteúdo gástrico. Isso causa uma variedade de sintomas, incluindo rouquidão, gotejamento pós-nasal , dor de garganta , dificuldade em engolir , indigestão , respiração ofegante, globo faríngeo e pigarro crônico. Algumas pessoas com RLF têm azia, enquanto outras têm pouca ou nenhuma azia, pois o conteúdo estomacal refluído não permanece no esôfago por tempo suficiente para irritar o tecido circundante. Indivíduos com formas mais graves de RLF podem sofrer abrasão do esmalte dentário devido à presença intermitente de conteúdo gástrico na cavidade oral.
Além disso, o RLF pode causar inflamação no trato vocal que resulta em sintoma de disfonia ou rouquidão. Rouquidão é considerada um dos principais sintomas de RLF e está associada a queixas como tensão, fadiga vocal, tensão músculo-esquelética e ataques glóticos intensos, todos os quais podem reduzir a capacidade de uma pessoa de se comunicar com eficácia. Além disso, os pacientes com RLF podem tentar compensar a rouquidão aumentando a tensão muscular no trato vocal. Essa técnica hiperfuncional adotada em resposta à inflamação causada pelo RLF pode levar a um quadro denominado disfonia por tensão muscular e pode persistir mesmo após o desaparecimento da rouquidão e da inflamação. Um fonoaudiólogo , muitas vezes, precisam estar envolvidos para ajudar a resolver este padrão mal-adaptativo, compensatória através da implementação de terapia de voz.
LPR se apresenta como uma doença crônica e intermitente em crianças. LPR em crianças e bebês tende a se manifestar com um conjunto único de sintomas. Os sintomas observados em crianças com RLF incluem tosse, rouquidão, estridor , dor de garganta, asma, vômito , sensação de globo, respiração ofegante, aspiração e pneumonia recorrente . Os sintomas comuns de RLF em bebês incluem sibilância, estridor, tosse persistente ou recorrente, apnéia , dificuldades de alimentação, aspiração, regurgitação e deficiência de crescimento . Além disso, o RLF em crianças é comumente concomitante com distúrbios laríngeos, como laringomalácia , estenose subglótica e papilomatose laríngea .
Relacionamento com GERD
O RLF é freqüentemente considerado um subtipo de DRGE que ocorre quando o conteúdo do estômago flui para cima através do esôfago e atinge o nível da laringe e da faringe. No entanto, o RLF está associado a uma apresentação distinta dos sintomas. LPR e GERD freqüentemente diferem na prevalência relativa de azia e pigarro. Embora a azia esteja presente em mais de 80% dos casos de DRGE, ela ocorre em apenas 20% dos casos de RLF. O clareamento da garganta mostra o padrão de prevalência oposto, ocorrendo em aproximadamente 87% dos casos de RLF e em menos de 5% dos casos de DRGE. Ao contrário da DRGE, o RLF também apresenta risco de bronquite ou pneumonite, pois o refluxo do ácido estomacal ao nível da laringe pode resultar em aspiração. O RLF também está comumente associado a eritema , ou vermelhidão, bem como edema nos tecidos da laringe que são expostos ao conteúdo gástrico. Em contraste, a maioria dos casos de DRGE são não erosivos, sem lesão aparente do revestimento da mucosa do tecido esofágico exposto ao material refluído.
As diferenças na estrutura molecular do tecido epitelial que reveste a região laringofaríngea podem ser parcialmente responsáveis pelas diferentes manifestações sintomáticas do RLF em comparação com a DRGE. Em contraste com o epitélio escamoso estratificado resistente que reveste o esôfago, a laringe é revestida por epitélio respiratório ciliado , que é mais frágil e suscetível a danos. Embora o epitélio que reveste o esôfago seja capaz de suportar até 50 instâncias de exposição ao conteúdo gástrico a cada dia, que é a estimativa mais alta considerada dentro da faixa de funcionamento fisiológico normal, lesão do epitélio laríngeo pode ocorrer após a exposição a apenas pequenos quantidades de conteúdo gástrico ácido.
Diagnóstico
O RLF apresenta sintomas e sinais inespecíficos que dificultam o diagnóstico diferencial. Além disso, os sintomas do transtorno se sobrepõem amplamente aos sintomas de outros transtornos. Portanto, o RLF é subdiagnosticado e subtratado. Como existem múltiplas etiologias potenciais para os sintomas respiratórios e laríngeos de RLF, o diagnóstico de RLF com base apenas nos sintomas não é confiável. Achados laringoscópicos como eritema, edema, granulomas laríngeos e hipertrofia interaritenóidea têm sido usados para estabelecer o diagnóstico; no entanto, esses achados são inespecíficos e foram descritos na maioria dos indivíduos assintomáticos submetidos à laringoscopia . A resposta à terapia de supressão de ácido foi sugerida como uma ferramenta diagnóstica para confirmar o diagnóstico de RLF, mas estudos mostraram que a resposta a testes empíricos dessa terapia (como com os inibidores da bomba de prótons ) nesses pacientes costuma ser decepcionante. Vários estudos enfatizaram a importância de medir a exposição proximal do esôfago, ou idealmente da exposição ao ácido faríngeo, em pacientes com sintomas clínicos de RLF para documentar o refluxo como a causa dos sintomas.
Além disso, vários biomarcadores potenciais de LPR foram investigados. Estes incluem citocinas inflamatórias , anidrase carbônica , E-caderina e mucinas ; no entanto, suas implicações diretas no LPR ainda estão sendo estabelecidas. A presença de pepsina , uma enzima produzida no estômago, na hipofaringe também tem se tornado um biomarcador cada vez mais pesquisado para LPR. A pesquisa sugere que a enzima do estômago pepsina desempenha um papel crucial no complexo mecanismo por trás do LPR. Uma vez presente na laringe, a pepsina é ativa em pH baixo, mas persiste mesmo quando inativa. A pepsina pode se manifestar tanto extracelularmente quanto intracelularmente; no entanto, o dano é percebido de forma diferente nesses dois ambientes. Intracelularmente, a pepsina entra no tecido laríngeo por meio da endocitose e causa danos que se acumulam com o tempo. A pepsina tem implicações na transcrição celular e, portanto, na expressão gênica, que posteriormente leva ao recrutamento de células inflamatórias, mas à inibição de mecanismos de proteção, como fatores de crescimento. Estruturalmente, a pepsina desempenha um papel no aumento da viscosidade da porção vibratória das pregas vocais e na diminuição da retenção de água celular, o que reduz a espessura total das pregas vocais. Essas mudanças morfológicas resultam na diminuição da amplitude vibratória, aumentando as demandas para iniciar a vibração e, por fim, impactando a qualidade da voz.
Antes que um diagnóstico possa ser feito, o médico precisará registrar o histórico médico do paciente e pedir detalhes sobre os sintomas apresentados. Questionários como o índice de sintomas de refluxo (RSI), índice de qualidade de vida (QLI) para LPR, índice de função / fechamento glótico (GCI) e índice de deficiência de voz (VHI) podem ser administrados para obter informações sobre o histórico médico do paciente. bem como sua sintomatologia. Em seguida, será necessário realizar um exame físico com particular concentração ao redor da cabeça e do pescoço. Uma luneta com uma lente de câmera especializada feita de fios de fibra óptica é alimentada suavemente na garganta e realimenta as imagens para um monitor. Isso fornece uma visão clara da garganta e da laringe. Os sinais de LPR incluem vermelhidão, inchaço e irritação evidente. Outros testes mais invasivos, como laringoscopia transnasal de fibra óptica, pHmetria ambulatorial com sonda dupla por 24 horas, pHmetria faríngea, esofagoscopia transnasal (TNE) e biópsia podem ser usados. Um teste não invasivo para diagnóstico de RLF é a coleta de refluxo onde o material refluído é coletado e analisado. Outro teste diagnóstico não invasivo que pode ser usado é um ensaio empírico de terapia com inibidor da bomba de prótons ; no entanto, esse teste é muito bem-sucedido no diagnóstico de DRGE.
Não existe uma técnica de avaliação acordada para identificar o RLF em crianças. Entre as ferramentas de diagnóstico debatidas, a impedância intraluminal multicanal com monitoramento de pH (MII-pH) é usada, pois reconhece o refluxo ácido e não ácido. Uma técnica mais comum usada é o monitoramento de pH de dupla sonda de 24 horas. Ambas as ferramentas são caras e, portanto, não são amplamente utilizadas.
Tratamento
O manejo dos sintomas para pacientes neste subgrupo do espectro da DRGE é difícil. Uma vez que esses pacientes são identificados, mudanças comportamentais e dietéticas são aconselhadas. Modificações dietéticas podem incluir limitar a ingestão de chocolate, cafeína, alimentos e líquidos ácidos, bebidas gasosas e alimentos ricos em gordura. As mudanças comportamentais podem incluir perda de peso, cessação do tabagismo, limitação do consumo de álcool e evitar a ingestão de alimentos pouco antes de dormir. Mudanças no estilo de vida em crianças diagnosticadas com LPR incluem modificações dietéticas para evitar alimentos que agravem o refluxo (por exemplo, chocolate ou alimentos ácidos e picantes), alteração de posicionamento (por exemplo, dormir de lado), modificação das texturas dos alimentos (por exemplo, engrossar rações para aumentar a consciência da passagem do bolo alimentar) e eliminar a ingestão de alimentos antes de dormir.
Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) são a principal intervenção farmacêutica escolhida para o alívio e redução de LPR e são normalmente recomendados para uso contínuo duas vezes ao dia por um período de 3 a 6 meses. Os IBPs demonstraram ser ineficazes em crianças muito pequenas e sua eficácia incerta em crianças mais velhas, para as quais seu uso foi desencorajado. Embora os IBPs possam fornecer benefícios clínicos limitados em alguns adultos, não há evidências suficientes para apoiar o uso rotineiro. Muitos estudos mostram que os PPIs não são mais eficazes do que os placebos no tratamento de RLF.
Quando o tratamento médico falha, a fundoplicatura Nissen pode ser oferecida. No entanto, os pacientes devem ser informados de que a cirurgia pode não resultar na eliminação completa dos sintomas de RLF e, mesmo com sucesso imediato, a recorrência dos sintomas mais tarde ainda é possível.
Uma forma de avaliar os resultados do tratamento para RLF é por meio do uso de medidas de qualidade de voz. Ambas as medidas subjetivas e objetivas da qualidade da voz podem ser usadas para avaliar os resultados do tratamento. As medidas subjetivas incluem escalas como Grau, Aspereza, Sopro, Astenia, Escala de Esforço (GRBAS); o índice de sintomas de refluxo; o Voice Handicap Index (VHI); e uma escala de sintomas de voz. Medidas objetivas geralmente dependem de parâmetros acústicos como jitter, shimmer, relação sinal-ruído e frequência fundamental , entre outros. Medidas aerodinâmicas como capacidade vital e tempo máximo de fonação (TMF) também têm sido utilizadas como medida objetiva. No entanto, ainda não há um consenso sobre a melhor forma de usar as medidas ou quais medidas são melhores para avaliar os resultados do tratamento para RLF.
História
O LPR não foi discutido como uma condição separada do GERD até os anos 1970 e 1980. No entanto, mais ou menos na mesma época em que a DRGE foi reconhecida pela primeira vez como uma entidade clínica em meados da década de 1930, foi sugerida uma ligação entre os sintomas intestinais e as doenças das vias aéreas. Posteriormente, ulcerações laríngeas e granulomas relacionados ao ácido foram relatados em 1968. Estudos subsequentes sugeriram que o refluxo ácido pode ser um fator contribuinte em outras condições laríngeas e respiratórias. Em 1979, a ligação entre esses sintomas das vias aéreas e o refluxo do conteúdo gástrico foi documentada pela primeira vez. Ao mesmo tempo, o tratamento dos resultados da doença do refluxo demonstrou eliminar esses sintomas das vias aéreas.